无麻醉记录
单项否决
10
病案首页
各项目填写完整、正确、规范
首页主要信息未填写
单项否决
3
上级医师查房
患者入院48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
4
知情同意书
手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。
缺患方签名的知情同意书
单项否决
5
术前讨论
病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
病历书写单项否决项
序号
1
入院记录
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
2
首次病程记录
由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
单项否决
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
单项否决
8
手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室9
麻醉记录
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。单项否决
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
单项否决
6
20出院(死亡记录)、
死亡病例讨论记录
21
出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
单项否决
7
手术记录
由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。