• ⑶治疗： 治疗：
①休息； 休息； ②加强支持疗法，加强营养，输白蛋白、血浆； 加强支持疗法，加强营养，输白蛋白、血浆； ③使用一些好的“护肝药”； 使用一些好的“护肝药” ④利尿剂加白蛋白，消除腹水，必要时使用抗 利尿剂加白蛋白，消除腹水， 生素； 生素； ⑤必要时使用人工肝支持系统或腹水回收治疗； 必要时使用人工肝支持系统或腹水回收治疗；
• 1.⑴最可能的诊断为急性重型肝炎。 1.⑴最可能的诊断为急性重型肝炎。 依据： 有恶心、呕吐等消化道症状； 依据：①有恶心、呕吐等消化道症状； ②有皮肤巩膜发黄，ALT升高，血直接和间 有皮肤巩膜发黄，ALT升高， 升高 接胆红素升高等肝功能受损表现； 接胆红素升高等肝功能受损表现； ③在病后第6天出现神志意识障碍等肝性脑病 在病后第6 的表现； 的表现； ④有肝浊音界的缩小； 有肝浊音界的缩小； ⑤无肝病病史，无慢性肝病体征 无肝病病史，
讨论二 患者，男，43岁，已婚，因反复食欲减退，乏力3年， 患者， 43岁 已婚，因反复食欲减退，乏力3 加重伴皮肤巩膜黄染1个月于2006 2006年 日入院。患者于3 加重伴皮肤巩膜黄染1个月于2006年5月1日入院。患者于3 年前感食欲减退、乏力，到医院检查，肝功能异常， 年前感食欲减退、乏力，到医院检查，肝功能异常，诊断为 慢性乙型肝炎”给予“护肝治疗” “慢性乙型肝炎”给予“护肝治疗”等，经治疗后一度症状 消失，但间常有食欲减退等不适，但未引起足够重视。 消失，但间常有食欲减退等不适，但未引起足够重视。1个 月前无明显诱因感乏力、食欲减退，肝区不适等症状加重， 月前无明显诱因感乏力、食欲减退，肝区不适等症状加重， 天后出现皮肤、眼睛发黄，在当地“护肝治疗” 3天后出现皮肤、眼睛发黄，在当地“护肝治疗”（用药不 详）无好转，黄疸进一步加深，于近1周内感腹胀明显，尿 无好转，黄疸进一步加深，于近1周内感腹胀明显， 大便正常。体查：慢性重患者，精神萎靡，神志清楚， 黄，大便正常。体查：慢性重患者，精神萎靡，神志清楚， 皮肤巩膜深度黄染，未见蜘蛛痣、肝掌。注射部位有瘀斑， 皮肤巩膜深度黄染，未见蜘蛛痣、肝掌。注射部位有瘀斑， 腹膨隆，肝脾未扪及，移动性浊音阳性。 腹膨隆，肝脾未扪及，移动性浊音阳性。 实验室检查：ALT120U/L，白蛋白28g/L 球蛋白35g/L 28g/L， 35g/L， 实验室检查：ALT120U/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L， 总胆468 mol/L,直胆245µmol/L;凝血酶原活动度（PTA） 468µmol/L,直胆245 mol/L;凝血酶原活动度 总胆468 mol/L,直胆245 mol/L;凝血酶原活动度（PTA） 28%；HBsAg（ ），抗HBe（ ），抗 ），抗 28%；HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc （+），抗 HDIgM和抗HDIgG阳性 和抗HDIgG阳性。 HDIgM和抗HDIgG阳性。 问题： 请提出该患者的诊断和诊断依据。 问题：⑴请提出该患者的诊断和诊断依据。 病毒性肝炎加重的原因有哪些？ ⑵病毒性肝炎加重的原因有哪些？根据已有的资 料本例患者加重的主要原因是什么？ 料本例患者加重的主要原因是什么？ 如何进行治疗？ ⑶如何进行治疗？
• ⑵病毒性肝炎加重的原因： 病毒性肝炎加重的原因： ①未适当休息； 未适当休息； ②营养不良； 营养不良； ③嗜酒； 嗜酒； ④损害肝脏药物的应用； 损害肝脏药物的应用； ⑤妊娠； 妊娠； ⑥合并感染，包括肝炎病毒重叠感染； 合并感染，包括肝炎病毒重叠感染； 本例的加重原因主要是重叠了HDV的感染。 本例的加重原因主要是重叠了HDV的感染。 HDV的感染
• ⑵应与下列疾病鉴别： 应与下列疾病鉴别： ①病毒性脑炎； 病毒性脑炎； ②胆道感染，严重败血症； 胆道感染，严重败血症； ③中毒性脑病
• • • • • • • • • • •
血常规 尿常规 大便常规+OB 大便常规+OB 肝肾功能+ 肝肾功能+电解质 乙肝五项 HAV抗HAV-IgM HBc抗HBc-IgM 抗HCV HEV（定量） 抗HEV（定量） PT+APTT 肝胆胰脾+门脾静脉B 肝胆胰脾+门脾静脉B超
病例讨论三
某女，42岁 农民。1996年 某女，42岁，农民。1996年9月13日入院。 13日入院。 日入院 主诉： 主诉：持续发热 7 天。 现病史：患者于9 日无明显诱因感畏寒，发热，当日最高体温38 现病史：患者于9月6日无明显诱因感畏寒，发热，当日最高体温38 ℃左 右，3天后体温升至39.5～40 ℃，感乏力，精神差，当地卫生院予服中草药 天后体温升至39. 感乏力，精神差， 39 具体不详） 无效。于今日入我院。病程中无咳嗽、腹痛及尿频、尿痛， （具体不详），无效。于今日入我院。病程中无咳嗽、腹痛及尿频、尿痛， 未见皮疹。 未见皮疹。 查体： 39. 98， 22， 14/ 表情稍淡漠，应答切题， 查体：T 39.6 ℃，P 98，R 22，Bp 14/9，表情稍淡漠，应答切题，皮肤 巩膜未见黄染，未见皮疹及血管蛛，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗， 巩膜未见黄染，未见皮疹及血管蛛，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗，未闻 及干湿罗音，心率98/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳 及干湿罗音，心率98/ 律齐，未闻及病理性杂音，腹软， 98 肝肋下1 cm，脾肋下2 cm，质中偏软，无触痛，移动性浊音阴性。 痛，肝肋下1 cm，脾肋下2 cm，质中偏软，无触痛，移动性浊音阴性。肠鸣 余无特殊。 音1～2次/分。余无特殊。 化验： /L， 80， 20， 化验：WBC 4.2 × 109/L，N 0.80，L 0.20，E 0/µ l。 入院后经抗感染治疗，体温呈下降趋势，但第五天下午突感右下腹痛， 入院后经抗感染治疗，体温呈下降趋势，但第五天下午突感右下腹痛，并 伴畏寒、高热，体温达41 ℃，查体：板状腹，全腹压痛，伴肌卫及反跳痛， 伴畏寒、 高热， 体温达41 查体：板状腹，全腹压痛，伴肌卫及反跳痛， 肝浊音界消失。急查： 19× /L， 93， 07。 肝浊音界消失。急查：WBC 19×109/L，N 0.93，L 0.07。
讨论一
ห้องสมุดไป่ตู้
男性，22岁 学生，因恶心、呕吐7 男性，22岁，学生，因恶心、呕吐7天，皮肤巩膜黄染 5天，神志不清1天，于2005年9月11日入院。患者7天前感 神志不清1 2005年 11日入院。患者7 日入院 阵发性上腹疼痛，伴严重厌食，厌油，恶心呕吐， 阵发性上腹疼痛，伴严重厌食，厌油，恶心呕吐，呕吐物 为胃内容物，自觉有畏寒，无发热， 为胃内容物，自觉有畏寒，无发热，2天后其母发现患者 巩膜皮肤黄染，且日渐加深。患者自觉倦怠，烦躁不安， 巩膜皮肤黄染，且日渐加深。患者自觉倦怠，烦躁不安， 入院前1天神志不清，病后尿色深黄，大便便秘。 入院前1天神志不清，病后尿色深黄，大便便秘。过去无 类似疾病史。体查：体温37.5℃，P80次/分，R20次/分， 类似疾病史。体查：体温37.5℃，P80次 R20次 37.5℃ Bp120/80mmHg,神志不清 躁动，巩膜黄染， 神志不清， Bp120/80mmHg,神志不清，躁动，巩膜黄染，未见蜘蛛 肝掌，瞳孔两侧等大，光反射存在，劲软， 痣、肝掌，瞳孔两侧等大，光反射存在，劲软，心肺无异 常发现，肝上界在锁骨中线第6肋间，腹软，无压痛， 常发现，肝上界在锁骨中线第6肋间，腹软，无压痛，莫 氏征（－），肝脾未扪及，无移动性浊音，膝反射存在， （－），肝脾未扪及 氏征（－），肝脾未扪及，无移动性浊音，膝反射存在， 克氏征（－），无病理反射。 克氏征（－），无病理反射。 （－），无病理反射 实验室检查：WBC9.3× /L，肝功能ALT160U/L ALT160U/L， 实验室检查：WBC9.3×10 9 /L，肝功能ALT160U/L， 总胆180 mol/L，直胆90 mol/L。 180µ 90µ 总胆180 mol/L，直胆90 mol/L。 问题⑴最可能的诊断是什么？写出诊断依据。 问题⑴最可能的诊断是什么？写出诊断依据。 应与哪些疾病鉴别？ ⑵应与哪些疾病鉴别？ 须进一步做哪些实验室检查以确定诊断？ ⑶须进一步做哪些实验室检查以确定诊断？
• ⑴诊断：慢性重型肝炎 诊断： 乙肝重叠感染丁肝 依据： 有消化道症状，反复持续3 依据：①有消化道症状，反复持续3年，有急起 加重1个月； 加重1个月； ②有出血表现，有腹水； 有出血表现，有腹水； ③有肝功能严重受损表现，总胆红素达 有肝功能严重受损表现， 468µmol/L ALT升高不明显 mol/L， 升高不明显； 468 mol/L，ALT升高不明显； ④有HBV和HDV感染的血清学标志物。 HBV和HDV感染的血清学标志物。 感染的血清学标志物
病例讨论四
患者以往健康，最近检查发现，ALT 280 U/L 血清总胆红素8.55umol/L，大便甲型肝炎抗原阳 性，HbcAg阳性。此病人诊断为： A.急性乙型肝炎 B.甲型肝炎隐性感染 C.甲型肝炎携带者 D.急性甲型肝炎，无黄疸型 E.甲型肝炎恢复期病人
病例讨论五
男性，60岁，因发热4天，昏迷半天，于8 月15日入院。初发热为38℃左右，体温逐日 升高，入院当天体温40 ℃，并出现谵妄，不 能回答问题。病后曾述头痛剧烈，呕吐2次。 体检：浅昏迷，颈抵抗，四肢肌张力稍高，病 9 理反射阴性。血象：WBC15×10 ，N0.80 。 脑脊液外观清亮，压力高。白细胞数0.1×10 / L ，N0.80。以上病例，你考虑可能性最大 的疾病是
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