冷热口腔刷洗技术
冷水
热水
效果评价
日期
食物成分 食物粘稠度 进食时间
进食反应
7-13
水
6min
7-20
米糊
糊状
10min
7-25
鸡蛋汤
浓流质
8min
8-1
粥
稀流质
6min
8-3
水
5min
呛咳
无呛咳 无呛咳 偶呛咳 偶呛咳
护理体会
吞咽功能障碍可能导致患者对水及其他营养物质的摄入量不够，容易 产生吸人性肺炎，严重者可能会窒息。所以，吞咽功能康复的护理训 练必须尽早进行。进行训练之前，护士应该先全方位的评价患者的吞 咽功能的障碍情况，根据吞咽障碍的轻重制定详细的康复护理方案， 与此同时，不能忽略与患者心理交流和指导工作，训练时尽量替患者 营造一个安静、舒服、干净的康复训练场所，争取让患者顺利的配合 完成摄食—吞咽，降低其并发症的出现的可能。术后早期对吞咽障碍 筛查及康复护理，对改善脑出血预后和提高患者的生活质量有着积极 的影响，可以有效促进患者的术后康复，具有很高的临床应用价值。
一例创伤性硬膜下血肿术后 吞咽障碍的个案护理
目录
DIRECTORY
0 1 概述 0 2 个案资料 0 3 护理方案实施及效果 0 4 护理体会
一、概述
硬膜下血肿系指出血积聚在硬脑膜与蛛网膜之 间形成的血肿。在外伤性颅内血肿中最为常见， 占50%~60%。根据血肿出现症状的时间，可分 为急性、亚急性和慢性3种，其中，以急性者 为最多见，约占硬脑膜下血肿的70%，亚急性 者发病率较低，而慢性者，发病率介于两者之 间，约占25%。 主要表现为慢性颅内压增高， 神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼， 乏力，智能下降，轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫 痫或卒中样发作。
(5)咽部刺激
用冰冻的棉棒蘸少许水或食醋，刺激患 者的软腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽动作。训练 3次／d，5—10min次。
（二）进食训练
1、半卧位有利于颈部肌 肉放松，从30°仰卧位开 始，根据情况逐渐抬到 45°至60°至坐位。 2、颈部姿势：颈部前屈 使下颌全部向前伸出， 即下颌至胸骨上窝3~4指， 预防误吸。
右侧下肢石膏固定，四肢可自 主活动，精细协调性欠佳
气管切开带管状态
体格检查
检查所见:1、两下肺慢性感染灶 2、双侧胸腔少 量积液 3、头颅CTA未见明显异常 4、脑外伤术后 复查右侧额颞部成术后改变 2018-6-27右肘关节正位（DR），右肘关节结构属 常，诸组成骨骨折完整，未见明显骨折及脱位征 象，关节间隙属常，周围软组织未见肿胀。 2018-7-5右胫腓骨正位（DR），右胫腓骨干骨质 不连续，断端未见明显移位，周围可见骨痂形成。 内固定在位，未见明显松动，周围软组织稍肿胀， 可见条状致密影。
患者7月13号评定:洼田饮水试验4级
护理诊断
一、有误吸的危险—与吞咽障碍有关 二、营养失调：低于机体需要量—与 患者进食能力降低有关 三、有口腔粘膜改变的危险
（一）吞咽功能训练
(1)进食前深呼吸
手放在腹部缓慢深呼吸，吸气后停止5秒再缓慢呼出 （重复3次后休息，再重复3次）
(2)头部体操
前屈→后伸→左屈曲→右屈曲→旋转
(3)咀嚼训练
咬住牙，舌抵上腭（持续3秒，重复3次），舌前后 （重复3次）
（一）吞咽功能训练
(4)口咽活动度训练
训练者将勺子放于患者口唇上、下、左、右位置，指导 患者伸舌舔勺，并进行咀嚼动作，以锻炼舌肌、咀嚼肌； 做鼓腮、笑、吹气、吮手指动作，以锻炼颞肌、喉部内 收肌。以上训练1—2次／d，20～30min／次，可根据患 者病情适当进行增减。
护理目标
1、重视患者初步筛查及每次进食期间的观察，防止误 吸特别是隐形误吸发生； 2、合理运用吞咽功能训练，保证病人安全进食，避免 渗透和误吸； 3、在进食训练前后认真清洁口腔防止误吸；
三、护理方案实施及效果
吞咽障碍是脑出血后常见的功能障碍，能增加患者发 生肺炎、营养不良的概率，是导致脑卒中患者死亡和 影响功能恢复的最重要原因之一。早期评估患者的吞 咽功能，及早发现吞咽障碍并给予相应的康复干预， 能降低患者的并发症，改善预后。[1]
吞咽障碍评估
2、洼田饮水试验 操作方法： 先让患者分次喝下2ml、3ml、5ml的温开水，如无问题， 再让患者像平常一样喝下30ml水。 观察： 喝水时患者表现；饮后声音变化、患者反应、听诊情况。 记录： 饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。
洼田饮水试验
Ⅰ级 可一次喝完，无呛咳; Ⅱ级 需要超过2次吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑 或呛咳; Ⅲ级 只需一次吞动作即可将水全部咽下，但伴有声音 嘶哑或呛咳; Ⅳ级 需要超过2次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑 或呛咳; Ⅴ级 吞咽过程中不断咳嗽，很难将30mL的水完全饮完
（二）进食训练
3、食物选择
因为水的离散度较大，对于有吞咽障碍的患者来说不 建议直接饮水，而是选择有适当粘性，不易松散，通 过食道时容易变形且不易在粘膜上残留的食物。进食 顺序依次为糊状食物，浓流质，稀流质。
4、一口量
包括调整进食的一口量和控制速度的一口量，即最适 于吞咽的每次摄食入口量，正常人约20ml。宜用薄而 小的勺子，一般先以少量试之（3~4ml），然后酌情增 加，如3ml、5ml、10ml，尽量把食物送到舌根部或健 侧颊部，调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再 进食下一口，避免两次食物重叠入口的现象。
（三）心理护理
帮助患者认识到脑出血术后早期吞咽障碍是很常见的症 状，安抚患者的焦躁情绪，多鼓励患者，向患者介绍训 练方法，让患者恢复治疗的信心。
（四）口腔管理
冷热口腔刷洗的目的：
1、清除滞留在口腔食物残渣 2、口腔肌肉训练，促进吞咽肌群的恢复 3、培养良好的口腔卫生习惯 4、减低医疗费用，提高生活质量 注意事项：浸湿的“纱布牙刷”以不滴水为宜。
入院评估
生命体征
T：36.5℃ P:81次/分 R:20次/分 BP:110/69mmHg
Barden评分 .
10分（高风险）
Morse评分
30分（低风险）.
01 06
05
02 03
04
排尿
失禁
排便ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
正常
Barthel指数
30分（重度依赖）
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体格检查
双瞳不等大，左侧直径2.5mm， 对光反射灵敏；右侧直6.0mm， 对光反射消失 右侧颞顶区见一手术疤痕，局部 颅骨缺如
二、个案资料
入院诊断：1、创伤性硬膜下血肿术后 2、脑挫伤 3、蛛网膜下腔出血 4、肺部感染 5、颅骨骨折 6、胫腓骨骨干骨折术后
过敏史：无 既往史：肾结石碎石病史12年 婚育史:已婚，适龄，配偶身体健康状况良好，育有2 个小孩 家族史:父母体健，兄弟姐妹及其他家属均体健，无糖 尿病家族史，无血友病家族史，无高血压家族史，无 肥胖家族史，无肿瘤家族史，无其他家族性遗传病
亚急性硬 膜下血肿
分类
急性硬膜
下血肿
1
2
3
慢性硬膜
下血肿
症状出现在伤后3天以内，CT 成像示新月形高密度区
症状出现在伤后3天至3周内， CT成像示新月形高密度区
症状出现在伤后3周以上，CT 成像示新月形低密度区
二、个案资料
床号：64床 姓名：张斌 性别：男 年龄：29岁 入院时间：2018-07-11 主诉：脑出血术后1月余 现病史：家属代诉患者缘于1月前因多发性损伤于当地 医院行颅内血肿清除+去颅骨骨折瓣减压术+右侧胫骨 骨折切开复位内固定术。当时患者神志昏迷，发热， 遂来我院急诊，急诊拟“颅脑损伤”收入住院，病情稳 定后，家属要求转康复科治疗，现患者神志清楚，门 诊拟“脑出血（术后）”收入住院。自发病以来，大便 可控，小便失禁，带入鼻饲管。
[1]柏慧华,姚秋近,祝晓娟,王卉,张峰极,张一.脑出血患者术后早期吞咽障碍 筛查及康复护理[J].中华护理杂志,2013,48(4):299-301.
吞咽障碍评估
1、反复唾液吞咽测试（RSST） （1）被检查者取坐位或半坐卧位 （2）检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让 其尽量反复快速吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动， 越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运 动，下降时即为吞咽完成。 （3）观察在30秒内患者吞咽次数和动度 标准： 喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm， <2cm为异常 高龄患者≧3次，正常；中年患者≧5次，正常 7月13号患者评定结果：反复吞咽试验异常
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（二）进食训练
5、咽部残留食块去除训练
空吞咽训练：指口中无食物时吞咽唾液 反复吞咽训练：指吞入食物后多次空吞咽 交替吞咽训练：交替吞咽固体食物和流质 点头样吞咽训练：颈部后伸可使会厌谷变得狭小，残 留食物可被挤出。随后颈部尽量前屈，像点头样，同 时做空吞动作，便可去除残留食物 侧方吞咽训练：让患者转头或倾斜颈部，同时吞咽， 可去梨状隐窝部的残留食物
评定结果
外伤致脑出血术后一月余，轮椅入治疗室 1、运动功能：右上肢BN分期V期，无法进行速度检查， 手指机能检查11级，速度检查：右手25“13，左手 12”64，手的实用性判定为辅助手A。 2、认知功能：患者高中受教育程度，MMSE14分。 3、言语功能：患者气管切开戴管状态，言语不能，有相 应口型，听理解尚可。 4、吞咽评定：患者可经口进食，饮水呛咳，洼田饮水试 验4级，吞咽器官运动不充分，触发可出现吞咽动作。 5、ADL：BI 30分，生活需要很大帮助，可控制大便，小 便偶有失禁，可辅助穿衣，如厕，床椅转移需大量帮助。