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麻风病防治核心知识知晓率调查问卷
问卷编号：□□□□ 国标码：□□□□□□
调查地点: 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县 镇(街道) 村
调查对象: ①城市居民 ②农村居民 ③高中生 ④初中生 ⑤密切接触者
您好，我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。

本次调查不记名，我们会对您的回答保密。

希望您的回答是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢！
一、基本信息
A1、性别： ①男 ②女 A2、年龄 岁 A3、民族
A4、文化程度：①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上
A5、职业： ①服务人员 ②农民 ③工人 ④专业技术人员 ⑤商贸人员
⑥学生 ⑦公务员及干部 ⑧其他
A6、您通过哪些途径得到麻风病核心知识（可多选）:
① 宣传活动 ②电视 ③广播 ④报刊 ⑤书籍
⑥家人、朋友或同事 ⑦医生咨询 ⑧宣传材料 ⑨网络 ⑩学校讲座
其他 未接触过麻风核心知识
二、麻风病防治核心知识问题（请在您认为正确的答案上打“√”）
B1、麻风病能否治好？ ①早期能 ②能 ③不能 ④不知道 B2、为什么有人会得麻风病呢？ ①家人遗传 ②传染的 ③其他 ④不知道 B3、接触麻风病人后是否得麻风病？ ①少数人得 ②多数人得 ③不会 ④不知道 B4、下面哪个可能是麻风的早期症状？ ①皮肤斑疹 ②关节疼 ③其他 ④不知道 B5、怀疑得了麻风，到哪个科看病？ ①内科 ②皮肤科 ③其他科 ④不知道 B6、如何预防麻风病的畸残？ ①早诊早治 ②手术 ③无办法 ④不知道 B7、麻风病的治疗要收费吗？ ①自费 ②报销部分 ③不收费 ④不知道
调查员签字： 调查组负责人签字：
督导员签字： 调查日期： 年 月 日。