附件一：收单服务申请表

一、甲方信息

1. 公司名称:

2. 地址:

3. 法定/授权代表人:

4. 经办人:

5. 联系电话:

6. 拓展国家或地区:

7. 商户号：

二、保证金

甲方应在本协议签订后的十个工作日内向乙方缴纳规定的风险保证金【】元人民币作为本业务的保证金，该保证金应缴存于乙方指定的专用保证金账户中。

三、佣金

甲方佣金为特约商户使用其商户号时产生的交易金额乘以（对应的特约商户微信支付跨境服务费费率减去____%）。

即，甲方佣金=特约商户使用其商户号时产生的交易金额×（对应的特约商户微信支付跨境服务费费率－____%）

若甲方拓展的特约商户微信支付跨境服务费费率低于___%，则乙方对该特约商户的前述交易不予佣金分成。

对应的特约商户微信支付跨境服务费费率不得高于2.5%。

四、佣金结算信息

1. 结算周期：每季度结算一次

2. 结算起点：10000美元或等值币种

3. 结算币种：

4. 甲方指定的银行账户信息为：

账户名称:

银行账号：

开户银行名称：

开户银行所在地国别：

开户银行国际代码：

开户银行地址：

五、其他

甲方：乙方：财付通支付科技有限公司

法定/授权代表人（签名/盖章）：法定/授权代表人（签名/盖章）：盖章日期：