5
设计单位保证安全措施 的意见及建议
审查设计单位保证安全措施的意见及建议（是、否）
6
文明施工措施费的拨付
按有关规疋及合同约疋向施工单位拨付安全文明施工措 施费用（是、否）
7
安全防护用具等的使用
明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工 要求的防护用具、机械设备等（有、无）
8
履行职责
［监督施工单位、监理单位履行职责（是、否）
7
费用控制
对施工项目安全防护、文明措施费进行管理控制（有、无）
8
设施、设 备验收
对（塔吊、整体提升脚手架等）大型机械设备的机械检测情况进行核查并 备案管理（是、否）
9
定期检查
定期安全检查制度（有、无）；按定期检查制度进行安全检查（有、无）；定期 巡视检查危险性较大的分部分项工程作业（有、无）；检查记录（有、无）
15
日常安全检查活动开展
安全检查制度建立情况：安全检查记录：
16
意外伤害保险
办理意外伤害保险情况：
17
落实整改情况
按规定时间要求进行隐患整改（是、否）；及时上报整改回复（是、否）
18
安全管理资料
及时收集安全管理资料。
19
其它
检查意见：
监督人员：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
注：本表
式两份，安监机构、施工单位各一份。
4
施工单位 资格审查
资格审查（有、无）。（主要内容为：施工单位资质、安全生产许可证、E、C类人员安全考核合格证、专职安全员配备、特殊工种持证上岗等）
5
施工单位 制度检查
检查总、分包单位的安全生产责任制、各种规早制度建立情况（是、否）
6
方案审查
对危险性较大的分部分项工程专项施工方案（如：施工用电、大型机械安 装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等及应急救援预案）进行审核（是、 否）
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
结构层次
形象进度
序号
检查项目
检查情况
1
企业安全生产许可证
安全生产许可证号：
2
项目经理安全生产考核合格证
安全生产考核合格证号：驻场情况：（在、不在）
3
安全员安全生产考核合格证
专职安全员配备人数：人；姓名：
安全生产考核合格证号：驻场情况：（在、不在）
4
特种作业人员持证上岗
9
各工种技术操作规程
操作规程建立情况：
10
教育培训计划制定和实施
教育培训计划（有、无）；教育培训记录（有、无）
11
安全技术交底
安全技术交底规范：
12
安全防护用具（品）
安全防护用品台帐：进场前是否检验：
钢管、扣件、安全网检测：
13
安全警示标志
按规定设置警示标志：
14
应急救援预案
应急救援预案编制审核批准：公示：
特种作业人员名册（有、无）无证上岗及证件过期（有、无）
5
机械设备使用登记
设备种类、数量：检测（有、无）；
设备使用登记（有、无）。
6
安全生产责任制建立与落实
责任制建立情况：
7
安全生产目标管理
安全生产目标建立：分解情况：
8
施工方案、安全技术措施
专项施工方案编制、审核、批准情况（有、无、不完善） ；对方案实施的验收 手续（有、无）；专项施工方案（有、无、不完善） （基坑支护、降水、土方 开挖、模板工程、起重吊装及安装拆除、脚手架、拆除爆破、其它）。
建设单位安全生产行为监督检查表
监督备案号：
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位况
1
施工许可证
按规定办理施工许可证（是、否）
2
提供工程相关资料
向施工单位提供现场及毗邻区域地下管线等有关资料 （是、否）
3
三通一平
现场做到三通一平，主干道硬化（是、否）
4
合同工期
履行合同约定工期（是、否）
10
整改要求 及落实
及时签发监理通知单（有、无）；对整改内容及时进行复查（有、无）；对 检查存在问题整改落实记录（有、无）；未按要求整改，监理单位进行报 告（有、无）。
检查意见：
监督人员： 年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
注：本表一式两份，安监机构、监理单位各一份
施工单位安全生产行为监督检查表
监督备案号：
2
监理规划
将安全生产管理列入监理规划（有、无）；中型以上工程在监理实施细则 中制疋安全技术措施检查要求（有、无）；监理实施细则明确安全控制点 （有、无）；关键部位安全控制措施（有、无）
3
安全管理 制度
是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。（安全管理制度包括：方案 审查制度、巡视检查制度、安全隐患处理制度、工地例会制度等）
检查意见：
监督人员：
年
月
日
建设单位项目负责人（签字）：
年
月
日
注：本表一式两份，安监机构、建设单位各一份
监理单位安全生产行为监督检查表
监督备案号：
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
结构层次
形象进度
序 号
检杳项目
检查情况
1
监理单位 资格审查
监理单位资质审查（主要内容为：监理单位资质等级、总监理工程师注册 证书、监理工程师资质证书）；总监理工程师驻场情况：（在、不在）