第六章血液系统疾病病例分析
病例一
患者，女，36岁。
因头晕、心悸、乏力半年多入院。
检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。
心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，指甲脆裂呈匙状。
实验室检查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，红细胞呈小细胞低色素。
骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。
血清铁6.5μmol/L，血清总铁结合力89.6μmol/L。
诊断为缺铁性贫血。
1．该患者诊断为急性肾盂肾炎的依据是什么？
2．该患者的主要护理诊断是什么？
3．口服铁剂的护理措施？
参考答案
1．诊断依据病史、一般表现、特殊表现；血象：红细胞呈小细胞低色素性；骨髓象：增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性；铁代谢生化检查异常
2．护理诊断
（1）活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
（2）营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足有关。
（3）知识缺乏缺乏有关防治知识。
3．口服铁剂护理说明解释、餐中或餐后服用铁剂、与酸性饮食同服、避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、H2受体阻滞剂等同服、口服液体铁时用吸管、准确用药。
病例二
患者，女，51岁。
有长期服用“安乃近”病史。
近3个月来常感头晕、眼花、牙龈现血、皮肤自发性青紫色斑块，心悸、乏力。
该病人坐卧不安，神色紧张。
检查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，贫血貌，四肢多个散在黄豆花生米大瘀斑，压之不褪色，无痛。
浅表淋巴结未触及，肝脾未触及。
血象：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，网织红细胞0.1%。
骨髓检查：红系、粒系增生减低，全片见巨核细胞1个。
诊断为慢性再生障碍性贫血。
1．该患者诊断为再障的实验室检查依据是什么？
2．该患者的主要护理诊断是什么？
3．对该病人的主要治疗要点有哪些？
参考答案
1．实验室检查依据
（1）血象全血细胞减少，呈正常细胞正常色素性贫血。
（2）骨髓象骨髓穿刺物中骨髓颗粒极少，巨核细胞明显减少。
2．护理诊断
（1）活动无耐力与贫血、感染、发热，长期卧床有关。
（2）组织完整性受损与血小板减少导致皮肤粘膜出血有关。
（3）有感染的危险与粒细胞减少有关。
（4）恐惧与病情恶化，预后不良有关。
3．治疗要点
（1）去除病因
（2）支持及对症治疗
（3）免疫抑制剂急性再障常选用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。
各型再障均可使用环孢素。
（4）促进骨髓造血首选雄激素。
其次可选用造血细胞因子。
也可进行造血干细胞移植。
病例三
病人，女，25岁。
3年来不明原因出现月经过多，每次持续8~10天，未重视。
2年前开始出现心悸，面色苍白，月经量仍过多，妇科诊断为功能性子宫出血，治疗效果不佳。
1月前感冒后咳嗽，鼻衄3次，每次约20~30ml，查血小板计数30×10/L，故收入院。
既往身体健康。
入院查体：一般情况可，四肢皮肤散在紫癜及瘀斑，心肺（-），肝脾不大。
血红蛋白80g/L，白细胞计数4.8×10/L，血小板计数30×10/L；骨穿示显示巨核细胞发育成熟障碍，血小板形成的巨核细胞显著减少。
请思考：
1．该病人主要的护理诊断是什么？
2．对该病人如何进行健康教育？
参考答案
1．护理诊断：
（1）有组织完整性受损的危险：出血
（2）知识缺乏
2．健康教育：
（1）疾病知识指导：疾病相关知识，避免剧烈或易致损伤的活动，防止外伤。
（2）用药指导：药物副作用，糖皮质激素不可自行减量或突然停药，避免使用可能引起血小板减少或抑制功能的药物
（3）病情自我监测指导：出血观察
病例四
病人，男，18岁，牙龈出血半个月，二周前自觉受凉后伴全身痛，以双膝、踝关节显著。
既往体健。
查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，各4～5枚，直径1～1.5cm，活动，无压痛。
胸骨压痛（＋），双躁关节略肿胀，有压痛，活动受限，无红、热。
肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。
实验室检查：Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0X109/L，PLT82X109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓检查结果：原始淋巴细胞占35%。
初步诊断为急性淋巴细胞白血病。
1．该患者诊断为急淋的实验室检查依据是什么？
2．该患者的主要护理诊断是什么？
3．对该病人预防出血的护理措施有哪些？
参考答案
1．实验室检查依据
(1)外周血象白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，约50％的病人血小板减少。
(2)骨髓象骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。
2．护理诊断
(1)有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。
(2)有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。
(3)潜在并发症：化疗药物不良反应。
(4)预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。
(5)活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。
3．预防出血的护理血小板< 50×109／L时，避免肌内注射、食生硬食物，防止磕碰，限制活动。
血小板< 20×109／L时应卧床休息，避免头部剧烈活动，禁止揉眼，以防颅内出血。
发热时禁止酒精擦浴降温，慎用解热镇痛药退热。