1995
2000
2005
2010 (年)
《中国心血管病报告2007》
中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010
• 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施， 重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿 激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。
专家共识的建议
1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐 静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅰ级证据,A级推荐）
• 我国有很多药物还需严格对照实验来验证， 并得到国际同行的认可。
阿替普酶(爱通立)的特点
• 主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸； • 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合； • 使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶； • 这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强； • 因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。
• 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时， ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏 死
缺血半暗带：可逆性损害
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后１ h
半暗带 核
缺血半暗带：动态变化
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
半暗带 核
缺血半暗带：消失殆尽
缺血与时间的关系 时间流逝
起病后6h
半
1. 爱通立 与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2. 爱通立 将 纤溶酶原活化 成纤溶酶
4. 作用完成后纤 溶酶与-抗纤溶酶 结合，失去活性
爱通立药代动力学
爱通立®血药浓度曲线
100%
血浆浓度
50% 25%
5’ 10’
20’ 时间
缺血半暗带
1 分钟
8
MRI上半暗带。左：急性弥散加权成像（DWI）病 灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去弥散-病变（蓝色） 是磁共振成像相关的半暗带。
时间就是大脑
大动脉闭塞性急性缺血性卒中神经元丢失情况
有髓纤维
神经元丢失 突触丢失
加速老化 丢失
每卒中 1.2 billion 8.3 trillion 7140 km 36 y
避免引起脑出血。
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• 有适应证 • 无禁忌证 • 知情同意
溶栓
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知情同意书
• 为什么溶栓 • 可能的效果 • 风险 • 费用 • 并发症的处理 • 患者或家属签字
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溶栓药的选择
• 重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA，爱通立) 是目前有循证医学依据被国际公认的治疗 急性缺血性卒中唯一药物。
溶栓治疗
• 恢复血流，脑组织再灌注 • 针对缺血半暗带的治疗 • 争取最大程度减少局部脑组织的功能丧失，并不
能完全避免梗死。
适应证
• 1、 急性脑梗死且发病3~4.5ｈ内； • 3、 年龄18-80岁； • 4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重
（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分），如 有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 • 5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血 栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 • 6、 脑ＣＴ无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应 的低密度病灶。 • 7、 家属同意，且患者或家属签署知情同意书。
Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.
值的上限 • 6.既往有卒中史且合并糖尿病病史
溶栓禁忌征（二）
• 7.血小板计数<100,000/mm3 • 8.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血
压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压 >185mmHg或舒张压>110mmHg • 9.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l） • 10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 • 11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR>1.5 • 12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下 腔出血） • 13.妊娠期或哺乳期者
美国FDA批准
STARS(美国) CASES(加拿大)
加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准
SITS-ISTR SITS-MOST(欧盟)
发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
指南
推荐
2007ASA/AHA 发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量 2008ESO 90mg)，其10％剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推 荐）
血栓形 成
不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害
• 当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时， 尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存 在选择性的神经损伤
• 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧 化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元 之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血 半暗带；
爱通立简要处方资料
• 适应证: 1. 急性心肌梗死。 2. 血流不稳定的急性大面积肺栓塞 3. 急性缺血性脑卒
• 用法用量：推荐剂量为0.9mg/kg(最大剂量为 90mg)，总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量 在随后60分钟持续静脉滴注
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS
Time is the brain!
急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给
予相应的神经保护剂
恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗
－ 时间窗内（3~4.5h)静脉rtpa溶栓
– 动脉溶栓 – Merci机械取栓和Penumbra系统抽吸血栓术 – 抗血小板(A类证据) – 降纤或者抗凝 – 扩容升压 – 其他：扩管， 中药制剂等
红色血栓 栓形成
白色血栓 栓形成
粥样斑块 块形成
溶栓 抗栓 稳定斑块
溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！
• 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关 重要的意义。
• NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证 实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A 类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。
血压管理
• 2007年颁布的《美国卒中急性期治疗指南》指出： • 血压明显升高者应接受降压治疗； • SBP＞220 mmHg 或平均动脉压＞120 mmHg者，
可考虑接受降压药治疗； • 接受溶栓治疗者血压应＜185/110 mmHg； • 合理的降压目标为卒中起病最初24 h内血压降低
约15%。
• 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）
溶栓禁忌征（四）
• 20.动脉瘤、动静脉畸形 • 21.具有增加出血危险性的肿瘤 • 22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食
管静脉曲张),活动性肝炎 • 23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 • 24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 • 25. 不合作。
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血压管理
• 溶栓患者血压管理的具体要求 有: • 高血压史者应将血压维持于160~180/ 100~105
mmHg； • 无高血压史者应维持于160~180/90~100 mmHg； • 血压＞185/105 mmHg者应考虑谨慎降压。 • 治疗时可选择拉贝洛尔、硝酸酯类，若血压仍较
高，可给予硝普钠。
2.前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时， 严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶 栓治疗（Ⅰ级证据,B级推荐）
3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当 延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗 （Ⅳ级 证据,C级推荐）
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专家共识的建议
4.rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为 90mg。将总剂量的10％，在注射器内混 匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液 体，以输液泵静点，持续1小时以上
5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培 训的医师操作
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溶栓前处理
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溶栓前管理
• 急诊处理及绿色通道 • 卒中病房 • 心电监测及生命体征监测 • 血压管理 • 神经功能评估 • 全身情况评估
急诊检查和绿色通道
• CT • 心电图、心肌酶谱 • 血糖、电解质、肾功能 • 血常规 • 凝血常规
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血压管理
• 收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg， 可静脉内应用降血压药物控制血压稍稍低于以上 限度。但如果需要两个剂量以上的降血压药物才 能控制在理想的水平的不建议进行溶栓治疗。
• 舒张压大于140mmHg，间隔5分钟后测量的结果 一致。不主张进行溶栓治疗，既使其它条件符合 溶栓标准。
每小时 120 million 830 billion 714 km 3.6 y
每分钟 1.9 million 14 billion 12 km 3.1 wk
每秒钟 32.000 230 million 200 km 8.7 h
Stroke 2006, 37:263
尽最大可能挽救缺血半暗带：溶栓治疗
中国脑卒中的现状
我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑 卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑 卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美 国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、 印度等发展中国家。