血管病变—AS及斑块不稳定性 研究的四个热点问题
• 一. EC是AS发生的基础与前提 • 早期发病机制的问题:强调EC功能异常重
要性
• AS是一个以VEC损伤为基础、以血管慢性炎症 为特征的病理过程。
•.
• （一）血管内皮细胞的功能
• 1 调节血管舒张功能 • 2 抗炎症功能及抗黏附功能 • 3 调节脂蛋白代谢 • 4 抗凝功能
内皮功能障碍危险因素
肥胖： 1 中心性肥胖内皮细胞或血管平滑肌细
胞产生氧化自由基增加 2 脂肪细胞分泌炎症因子 3脂肪细胞分泌脂联素少，抵抗素增多
内皮功能障碍危险因素
吸烟： 雪茄烟可引起ICAM－1，E一选择素
及VCAM－1表达
高血压：
• 内皮细胞功能损伤；心脑血管病的基础
内皮功能障碍危险因素
糖尿病： 就是心血管疾病 1 氧化应急概念：高血糖刺激血管 细胞，产生氧自由基 2 糖基化血红蛋白等代谢产物
代谢综合症两大热点
b-细胞失代偿 IGT
2型糖尿 病
内皮功能障 碍
微血管并发症
加速动脉粥样 硬化的发生
高胰岛素血症
中心性肥胖 高血压 血脂异常
纤溶系统异常
炎症反应、内皮损伤
内皮损伤最新危险因素： (ATPIII危险因素分层)
• AICS的病人血清及单核细胞分泌MMP的 活性亦明显升高。
• Zymorgrphy测定活性
巨噬细胞导致斑块不稳定机制
• (1) 巨噬细胞可分泌基质金属蛋白酶 MMP1、MMP2、MMP3及MMP9，分解 细胞外基质，使纤维帽变薄。
• （2）巨噬细胞增多可明显增加细胞因子 如IL-1、TNF及MCP-1的表达，加重斑块 内局部炎症反应。
激活的巨噬细胞分泌细胞因子和 生长因子使平滑肌细胞迁入内膜
迁移入的平滑肌细胞 从有可伸缩性变为修
复型
内皮损伤最重要进展：LOX-1
• 近年心新发现的内皮受体 • 植物血凝素样OX-LDL受体 • 重要意义—内皮细胞最早标志物
二 AS是一种全身炎症性疾病
• 1.炎症不仅限制在某一个犯罪血管,而且 在其他血管弥漫性的分布.抗炎治疗基础
• 2现代概念:斑块稳定与否;ACS病理发现
• 不稳定性斑块与稳定性斑块的区别
脂质核
外膜
脂质核
外膜
不稳定性斑块的特点
• 斑块内含有大量炎性细胞（巨噬细胞),巨噬细 胞密度高是不稳定斑块的主要特点。
• 平滑肌细胞少。
• 纤维帽薄,纤维帽易降解
• 质脂核大
动脉粥样硬化示意图（斑块） “血管内水饺”
内皮功能障碍危险因素
• 年龄： • 年龄增长是内皮功能失调的独
立危险因素，男性40岁、女性 55岁以后开始出现血流介导的 内皮功能减退。
内皮功能障碍危险因素
性别：雌激素
1 雌二醇对内皮功能不全有逆转作用。 使一氧化氮产生显著增加。
2 抑制内皮细胞黏附分子表达 3 抑制SMC细胞增殖 4 循证医学证据：
• (3) 巨噬细胞可通过NADPH途径产生氧 自由基，后者可氧化LDL变为ox-LDL。
• （4）MC 在转变为巨噬细胞的过程中可 产生大量AII，AII可刺激SMC产生IL-6、 刺激EC产生粘附分子。
• 总之: 目前认为巨噬细胞分泌基质金属蛋 白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9是 导致斑块不稳定的主要原因疗是根本 • （一）保护内皮细胞功能 • （二）稳定斑块
中医理论指导心脑血管病变比较
• （一）络病学说 （清） 叶天士 • 病机：络脉淤阻，络虚不容 • 治疗：络以通为用 • （二）热毒学说： ？？ • 病机：热毒侵袭 • 治疗：清与解；排与泻；调与补 • （三）脑心同治理论： 赵步长 • 病机：内皮损伤是AS的前提；AS是心脑血管病
炎症
稳定性斑块的特点
• 斑块内炎性细胞少（巨噬细胞）. • 平滑肌细胞多。 • 纤维帽厚,纤维帽不易降解 • 质脂核小
稳定性斑块
M
•M
四 斑块不稳定性发病机制
• (一)基质金属蛋白酶(MMP)导致斑块不稳 定性的机制
• (二)炎症（巨噬细胞）导致 斑块不稳定 性的机制
• (三）冠脉痉挛
MMP导致斑块破裂的机制
• 主要，独立的危险因素 • 生活方式危险因素 • 新兴的危险因素
生活方式危险因素 •肥胖（BMI ≥30，我国≥28） •缺乏体力活动 •致动脉粥样硬化性饮食
新兴的危险因素 •脂蛋白（a） •同型半胱氨酸 •促凝因子 •促炎因子 •空腹血糖和糖耐量异常
早期斑块形成
脂质核
单核细胞侵入内膜, 变为巨噬细胞吸收 脂质成为泡沫细胞
• 2 循证医学的证据 • 3 抗炎症治疗的概念： • 4 炎症的诱因及炕炎症的方向：
•M
三 斑块稳定性与斑块不稳定 性的概念提出
• 不稳定斑块是急性冠脉综合症及缺 血性脑足中的基础
• 问题提出的过程？？
冠状动脉中破裂斑块 带血栓的显微照片
不稳定性斑块与临床事件关系
• 1传统概念:斑块逐渐增大,狭窄, • 消退斑块是重点
其他炎性细胞与斑块不稳定性 关系
• Ｔ淋巴细胞:分泌干扰素,促进SMC调亡 • SMC:分泌MMP2 \MMP3\MMP9 • 肥大细胞分泌麋酶,使细胞调亡 • EC:粘附分子,EC迁移更多
影响斑块不稳定性的重要结 论
• 内皮细胞损伤在AS发生及斑块不稳定性 中起重要作用
• 炎性与AS斑块不稳定性密切相关 • 基质金属蛋白酶(MMP)是斑块 破裂的主
动脉硬化斑块不稳定性的发病 机制及治疗的热点问题
• 山东省立医院心内科：董波 博士
• 本文学术指导: • 上海第二医科大学附属仁济医院 黄定
九教授
• 西安2005-9-13号学术会
动脉硬化斑块不稳定性的发病 机制及热点问题
（从内皮保护到稳定斑块)
一 内皮细胞功能与斑块不稳定性 二 AS是一种慢性炎症疾病 三 斑块不稳定性的病理基础 四 斑块不稳定性发病机制 五 中西医治疗AS及稳定斑块的进展
• MMP分类 • (1)胶原酶 MMP-1 • (2)明胶酶，分为MMP2(72KD)和MMP9(95KD
• (3)基质分解素包括MMP-3： • (4)膜型MMPs(MT—MMPs)，
• MMP的作用：降解纤维帽
• MMP导致斑块的不稳定性的证据
• Shah 等将取自于人的主动脉与颈动脉斑 块的纤维帽与单核细胞共同培养，发现 巨噬细胞能分泌MMP，并能降解胶原蛋 白，表明MMP具有分解纤维帽的功能， 从稳定性心绞痛到不稳定性心绞痛的各 个阶段，炎性细胞明显增多，MMP的表 达及活性亦明显升高，