受理编号：
受理日期： 年 月 日
广东省医疗器械广告审查
申 请 表
申报单位
广东省食品药品监督管理局制
申请人
（广告主）
法定
代表人
地址
邮政编码
电话
E-Mail
传真
具体经办人
联系电话
医疗器械
产品名称
批准证号
广告类别
广告时长
（视、声）
计划发布
媒体
申 请 单 位 保 证 书
本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章： 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日
申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□1、国产医疗器械生产企业许可证；
□2、国产医疗器械生产企业营业执照（含副本）；
□3、医疗器械注册证（含登Байду номын сангаас表）；
□4、医疗器械产品使用说明书批件；
□5、医疗器械产品使用说明书；
□6、医疗器械经营企业许可证；
□7、医疗器械经营企业营业执照（含副本）；
□8、代办人的营业执照（含副本）或主体资格证明文件；
□9、医疗器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时）；
□10、医疗器械产品标准；
□11、商标证明文件；
□12、专利证明文件；
□13、法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件。