2）摆位问题
与3D-CRT相比，由于IMRT产生更为适形的剂量分布， 其对每日摆位的精确性要求更高。治疗时如果摆位 误差增大，不仅可能造成靶区漏照，也可能使得高 剂量区移到危及器官的区域内，造成严重并发症或 后遗症。
近年来，国内外多家医院先后采用改变体位固定技术和 在EPID系统或CB-CT下进行在线或离线摆位误差纠正，已 取得较为可观的结果。
国内靶区勾画： 整个口咽粘膜下5mm也应归入CTV1（依据是口咽肿瘤易
沿着粘膜和粘膜下浸润），颈淋巴结归入CTV-N
口咽癌靶区探讨
CTV2的勾画
CTV2包括CTV-1以外肿瘤可能侵犯的范围。如扁桃体癌、 舌根癌，定义为肿瘤区＋2cm，包括对侧ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ桃体、舌根 整体 。
具体：CTV2一般在CTV1基础上再包括整个韦氏环、咽 后间隙及椎前间隙等。
Prins-Braam分析58例口咽鳞癌患者颈部转移淋巴结上缘到颅底的距离在 2cm以内，同侧为41％，对侧为5％。因此，对侧淋巴结可以从颅底下2cm （C1椎体下缘）开始照射，这样可以更好保护腮腺功能。[Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004,58(1):132-138 ].
GTV=tumor CTV=tumor+subc
IM=Internal Margin ITV=CTV+IM SM=Setup Margin PTV=ITV+SM Leaf Margin=5mm
口咽癌靶区探讨
如何界定CTV？
CTV1的勾画
目前国外CTV1为GTV（原发肿瘤和颈部转移的淋巴结） +5~10mm
影像引导的放射治疗（IGRT）？
电子射野影像系统(EPID)特点
EPID是一种新的放射治疗辅助装置，目前主要用于患者 治疗前或治疗中的位置验证。 该系统是实时射野成像，可实时显示照射过程中的体位 和照射野与靶区间的关系，使误差得以及时纠正。 缺点是图象对比度低，解剖结构不够清晰。
及椎前间隙等。
颈淋巴结
阳性：GTV-N 影像显示的淋巴结 CTV-N 包括同侧 II、III、IV 、V、Ib区 对侧 II、III、IV区
阴性：CTV-N 包括双侧 II、III、IV区
[参考文献]
M.D. Anderson: K.S. Clifford Chao, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53(5): 11741184. and 2004;
建议II、III、IV区作为N0的口咽癌预防照射区。颈部 淋巴结阳性患者，Ib、V区作为低度危险区预防照射， 定义为CTV-3。
Youssdf E, et al. Patholotical distribution of positive lymph nodes in patients with clinically and radiologically N0 oropharyngeal carcinoma implication for IMRT treatment planning [J].The ancer Journal,2005,11(5):412-416.
口咽癌靶区探讨
Bussels等发现口咽鳞癌患者咽后淋巴结转移率为16％；颈部淋巴结有转 移的，咽后淋巴结阳性为23％。认为颈部淋巴结有转移，咽后淋巴结包 在CTV-2； 颈淋巴结阴性者，若肿瘤位于咽后壁，CTV-2应包咽后淋巴结。 [Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006,65(3):733-738 ].
口咽癌靶区探讨
口咽癌靶区探讨
建议：II、III、IV区作为N0的口咽癌预防照射区， 颈部淋巴结阳性患者，Ib、V区也作为预防照射区。 CN0， Ib、V区也不作预防照射
口咽癌IMRT靶区设定探讨性建议
原发灶
GTV-T 影像显示肿瘤区 CTV1 GTV+5－10mm并包括整个口咽粘膜下5mm范围 CTV2 在CTV1基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙（RPLN）
N+及N-淋巴引流区CTV-N的靶区勾画
口咽癌IMRT剂量参考
原发灶
GTV-T 220~225cGy/F， 66~72Gy/30~32F CTV1 200~205cGy/F， 60~65Gy/30~32F CTV2 180cGy/F， 54~57Gy/30~32F
颈淋巴结
GTV-N 210~220cGy/F，63~70Gy/30~32F CTV-N 180cGy/F， 54~57Gy/30~32F
口腔癌肿瘤多较规则，肿瘤多靠近皮肤及气腔表面， 近距离放疗就能达到较理想的剂量分布，且费用比 IMRT低。
早期舌癌舌活动度较大，利用IMRT治疗PTV外扩范 围较大，削弱保护正常组织的优势，目前多数还采用 手术或近距离放疗。
IMRT需要探讨的问题
靶区勾画问题 肿瘤边界漏照的风险（摆位误差问题） 剂量分布均一性降低 低剂量照射体积和全身剂量增加 处方剂量如何界定
口咽癌靶区探讨
1）靶区勾画问题
GTV、CTV、ORV的勾画过程中各个单位 乃至每个医生间存在很大的差异，导 致肿瘤控制率和毒副反应差异性大。
在靶区勾画方面，主要依赖于CT影像 技术，CT-MRI/PET融合技术有望降低 上述的差异性。
靶区界定和勾画 -ICRU report 62
GTV CTV ITV PTV
淋巴结靶区勾画原则：
依据2003年欧洲和北美主要肿瘤合 作组织（DAHANCA、EORTC、GORTEC、 NCIC、RTOG）共同发表的颈部淋巴 结分区法
GTV-N：临床和/或影像学观察到 的肿大淋巴结区域
CTV-N：淋巴引流区：包括II、III、 IV、V组淋巴引流区（高危者包括 Ib）
口咽癌靶区探讨
CTV-N的勾画存在较大争议
Youssef等将53例CT分期为N0的口咽癌患者行肿瘤切除 和同侧颈部淋巴结清扫术后病理检查，结果II、III、 IV区淋巴结阳性率分别为26％、17％、11％；而在淋巴 结阳性组（清扫术后）阳性率分别为70％、45％、30％。 Ib、V区淋巴结阳性率不到5％。