单位审批意见：
经办员： 联系电话：
单位公章 年 月 日
医保中心生育保险部初审意见：
生育津贴类别 ： 统筹项目编码 ： 单位欠费时间 ：
审批人签章:
注：1、此表格一式一份，必须填写完整 涂改作废 填写完整,涂改作废 填写完整 涂改作废。 2、个人医保编号 个人医保编号为医保IC卡上的保险编号。 个人医保编号 3、医疗费补贴金额 医疗费补贴金额为收据中统筹支付或医保支付金额。 医疗费补贴金额
沈 阳 市 生 育 保 险
女职工分娩生育生活津贴申领表
姓 名 个人医保编号 单位名称 医疗费补贴金额（元） 入院日期 出院诊断 正常产( ) 子女出生日期 出 院 日 期 难产 ( ) 剖宫产 ( ) 性别 年龄 身 份 证 号 单位医保编号

是否已领取《独生子女父母光荣证》 是否多胞胎生育
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）