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病例书写常见问题ppt课件


现病史书写过程应注意的地方
• 5、书写时要用医学术语,要用国内、国际上统
一的名词、药名、诊疗技术名称及度量单位;
• 6、引用其它医院的诊断结果、治疗及所用药物
时,如无明确的检验报告及病历,仅根据患者 及家属所诉提供的内容,应加双引号以示区别。
病例分析
主诉:双膝疼痛5年。 现病史:5年前患者无明显诱因出现双膝关节疼
内完成;
5、24h入、出院记录,在出院后24h
内完成;
四、入院病历现病史的书写
• 现病史是病历中的主体部分,它记述着疾病
的全过程,从起病到就诊、疾病的发生、发展、 演变过程及诊断治疗情况结果的综合,所以说 现病史是病历记录的核心部分,也是发生错误 最多的部分,尤其临床医生经验不足时,在病 史采集、集中、分析记录、描述,抓不住重点, 纠轻逼重,该详细描述部分一笔带过,不重要 的部分反复描述,病史描述过于简单,没内容 可写。
痛,蹲站困难,行走不便,行动困难,上下楼 梯时疼痛明显,劳累时加重,休息后减轻,行 走不远,约500米,疼痛明显;5年来出现双膝 关节逐渐加重,左侧较重,逐渐呈“O”型腿样 改变,疼痛严重时,在当地给予烤电、理疗及 口服止痛药(具体名称、剂量及时间不详)等 对症治疗,症状减轻,未正规治疗。今为进一 步治疗来我院,门诊以“双膝骨关节病”为诊 断收入我科;患病以来,睡眠尚可,饮食及大 小便正常,体重无明显减轻。
二、病历书写的重要性
• 病历的书写是一个医务人员在
对病人诊治过程中经常性工作,病 历书写质量的好坏,不仅仅反应一 个医生的管理病人水平、技术水平, 以及操作动手的能力,而且体现出 临床医生责任心和敬业精神。
三、病历书写的要求
1、病历书写中坚持客观、真实、准确、
公正、及时、完整;
2、用蓝黑水笔或碳素墨水书写; 3、字迹清楚、语言通顺、特点准确; 4、入院、再次入院记录在入院后24h
有些内容能归纳在一起描述的就归纳在一起书 写,避免啰嗦、重复,对有些反复发作的症状 除首次发病要详细描写外,对以后多次发作、 雷同的地方可归纳在一起,但每次发作的时间, 有特殊临床表现的重点描写。
4、写病史时坚持实事求是,如实记录; 收集病史、综合分析,记录时不能主观臆断,
不能先入为主,对于模糊不清的病情不能根据 自己的想象、推测胡乱编造,避免造成诊断时 发生误诊而影响治疗、抢救,甚至因此而引起
病例书写常见问题
周口烧伤医院普外科
一、病历的组成
• 主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、
体格检查、初步诊断及修正诊断、首次病 程记录、病程记录、知情谈话、病程小结、 上级医师查房(24h内完成)、初步诊断、 病情辅助检查记录、术前知情谈话、诊断 依据、手术记录、有创操作记录、鉴别诊 断、会诊记录、特殊检查、诊疗计划、出 院、死亡记录、输血同意书。
病的特点及发展变化情况、伴随的症状,以及发病 后诊断治疗经过、结果、病人的精神状况、饮食、 睡眠、一般状况、大小便及体重变化及鉴别诊断的 阳性和阴性体征,书写时不能遗漏,逻辑性强,用 词得当,不能含糊不清、不能漏项缺项。
现病史书写过程应注意的地 方
3、描述要确切,用词恰当,语句精炼; 少写和本病无关的废话,不必要的形容词,
五、现病史书写过程应注意的地 方
1、现病史与主诉的内容要相互一致,紧贴主题,在
疾病描述时对发病原因,致使发病的诱因,加重的 诱因、病史、发生、发展变化过程,重点要突出, 而且层次要清楚,概念性东西要明确,保持主诉与 现病史在时限上要一致;
2、描述时内容要全面,内容完整,有系统性; 现病史主要内容、发病情况、表现的主要症状,发
病例分析
再一种情况,因体格肥胖,关节变形,关节先天性
发育异常等诸多因素造成了走路姿势不正,步态不 稳,关节负重面积不平衡引发的关节软骨慢性骨质 退化、损伤,致使关节边缘和软骨下的骨质反应性 增生,引起关节变形。
以上发病特点,结合物理价值,浮髌试验,研磨试
验,抽屉试验,侧方挤压实验,滑膜肥厚,滑膜摩 擦感及弹响,正确诊断一个疾病并不难。所以,无 论哪种疾病,有何诱因,发病史,都有其独特的体 征和规律,都存在相同或不相同的典型症状,这就 需要临床医生在问诊时,要认真细致,不能漏过细 节,认真分析、区别,得出正确的结论。
病例分析
专科检查
头颅无畸形,双膝呈“O”型腿样改变,双侧膝关
节稍外翻。双侧膝关节间距约10cm;约血海穴外, 内外侧副韧带及双膝眼穴等处压痛明显,下肢屈曲 时足跟距臀部约15cm,下肢伸直时,腘窝距床面约 2cm,膝关节伸屈受限,伸曲时伴关节疼痛,皮肤 感觉可,蹲站困难。
辅助检查

初步诊断:1、双膝骨关节病
பைடு நூலகம்
2、高血压
XX XX
病例分析
从以上病历可以看出: 1、主诉方面:主诉应该就发病症状、体征、时间不
超过20个字能导出第一诊断。
该病例主诉内容里缺乏发病以来的症状,未引出第
一诊断。
2、现病史书写时未写明发病诱因,仅引用5年来无
明显诱因出现膝关节疼痛,不符合该类疾病的实际 情况,患者不可能一开始发生疼痛就出现关节变形、 增大,这需要一个漫长的、反复发作的病史;该病 例所述一直到出现膝关节变形、膝关节功能障碍未 进行过治疗;任何疾病发生、发展都有病因,只是 对病情不够重视,或管床医师收集病史过于简单或 者业务不熟,不明白收集哪方面的相关资料,忽略
病例分析
比如:收集病史时,一种是因创伤后没有得到系统
正规的诊治,引起了关节慢性损伤,膝关节软骨以 骨化变性、增生为病理改变,可以发生在任何部位, 有外伤史,有异常的走路姿势,关节负重不平衡。 该病例可能就是创伤性关节炎、外伤性关节炎。
另一种情况由于受潮、受凉史,反复膝关节及全身
其它各关节均有疼痛发作病史,常和天气变化有关, 有喜热怕冷的习惯,遇热、气温升高疼痛减轻,气 温下降、阴天疼痛加重,致使关节疼痛、肿胀、变 形、关节僵硬。关节活动有影响,常为休息痛,活 动后症状改善,活动过重症状加重,晨起关节僵硬; 走路姿势不正造成骨质韧带、滑膜关节半月板发生 退行性改变,是属于风湿性关节炎引发的退行性关 节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎。
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