• 4.24.2.2 有进舱人员进行安全教育的制度（高压
氧科）
• 4.25.3.2 有放射治疗过程中根据患者情况及时调
整放疗计划的相关程序；有调整放疗计划，履行 “患者知情同意”的程序（肿瘤科）
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• 更加严重的、必须要引起高度重视的
是，这些已经有了的“制度”，目前 很多没有落实！
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• 4.13.2 依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程
序；有疼痛 疗效评估的规范与程序。(疼痛科)
• 4.12.2 有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定，有
对患者病情 及所能承受能力确认规定与流程（康复科理 疗科）
• 4.5.2.8 有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗
作得到进一步的推动。
• 绝大部分科室迅速行动起来，能够按
照三甲办的要求逐步落实各个条款的 工作。
• 主要表现在以下方面：
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1，大部分科室比较重视创三甲工作，科 室各级人员行动起来，人人动手。初步 形成了创三甲的氛围。
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2，按照三甲办的统一部署，每周/2周完 成一定数量的条款。目前已经布置条款 466/636款，其中核心条款47款。尚余 170款未布置（注意，没有包括未设置 的专科如精神科，营养科等）。
大家好
1
创三甲工作阶段总结 及下一步工作整体部署
***主任医师、副 院长
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• 一，前一阶段创三甲工作落
实情况：
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• 2014年3月，我院再次启动创三甲工作。
• 市委市政府大力支持，**院长做出整体
部署，我院创三甲工作再次全面展开。
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成 件资料的第一轮整理，查漏补缺，对需要
第一 所 修订的做出修订。
阶段 （制 度建 设阶
68 月
有 条 款 的
7，三甲办开始着手拟定医院评审申报书
8，三甲办对医院评审申报书所需要的各 种资料、各种统计数据列出清单，交有关
段 ） P 职能部门按照制度报告。
和 D
9，再读、细读三甲标准！
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执行制度过程中的细节就难以协调一致，就会 出现各种解释和版本
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执行（D）：记录；
• 各项工作开展原始记录不全
➢ 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅
➢ 记录不全，缺时间（明确到几点钟）、缺人员（参会比例达不到要求，
考核的人数）、缺数字、缺事项、缺内容；
➢ 记录不符合要求，该记的未记；
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3,制度建设取得较大成绩：
大部分科室完成了大部分制度建设的初 稿。
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4，对标整改工作取得明显进展：
• 病案室的病例回收管理工作：目前2日回收
率接近100%，这是以前不可想象的事情。
病案管理相关部门作出了巨大的努力，召 开了全院的专题讲座2次，病案室深入各个 科室宣传、督查，帮助各个科室及时回收 病历。对病历的保管也采取了积极措施。 医务科、质控科等部门也积极协助、配合 病案管理工作。
导管所致血 行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预 防与监控方案、质量控制指标。（院感科）
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• 再次强调的是，所有制度，必须设计
相应的流程。
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2，缺少科室层面的制度、标准、流程、 机制、规范、计划、措施、指南、办法、 指标、应急预案。
科室层面的制度目前还没有引起重视。
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2014年9月30日，我院召开了创三甲专 题工作会议,对下一步创三甲工作做了 部署：
①整体全面推进各个条款落实
②48项核心条款优先各个突破
③逐款验收考核，实施奖惩
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• 具体措施是
定任务 定时间 定责任 定奖罚
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• 从2014年10月份开始，医院创三甲工
案汇编》，《医院工作人员岗位职责汇编》《医院规章制度
汇编》 《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等创三
甲文书汇编.doc
• 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册,人人知晓;
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主要问题
• 规章制度缺失、不健全；
• 规章制度未有修订、更新--无持续质量改进； • 科室未有相应规章制度； • 只有规章制度没有相关工作流程--没有流程，
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3,职能科室缺乏监管，没有规范行使监管职能： 职能科室要建立制度，使监管督查日常化、制度化：
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• 每个职能部门，对照三甲标准，制定周计划，月
计划，年计划。
• 每个职员，每天做哪方面的工作，需要有系统的
安排。职能部门下临床，帮助科室创三甲，行使 监管职能。
到具体的人 。
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预案的培训、演练：所有预案要有培训和演练，需要人人过 关。
培训： 计划——年计划，月计划 记录——时间、地点、参加人员(签到表，签到人数的比例
大于80% ，) 内容——（培训课件，图片、必要时录像） 演练：实地培训、演练（照片或录像）；
考核——标准、办法、结果记载（分数记载，答题试卷） 问题、分析：归因分析-对演练的结果进行因果分析 持续改进：改进措施
再执行
问题 原因
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重点1：计划（P）→执行(D)
计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案 源自预案等。2020/12/15
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梳理全院各类规章制度
•下发存在形式: 红头文件; •标明制订、修订、新订日期（院、科二级）; •制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; •形成系列丛书，各部门、各科室均配备：如《医院应急预
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• 不管科长在不在，工作一样可以开展，
因为形成了制度。
• 这也是我们创建三甲医院的目的和要
求。
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• 三，下一步工作阶段性安排。 • 四个阶段，八个步骤
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四个阶段，八个步骤
第一阶段（制度建设完善 阶段）
2015.6-8
第二阶段
2015.9-11
的相关制度与程序（医务科、肿瘤科）。
• 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、
操作流程（ICU）。
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• 4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工
作流程以避免交叉污 染（检验科）
• 4.17.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管
理制度与程序（病理科）
院感染管理部门有监管流程与记录（院感科，护
理部，检验科）。
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• 6.8.10 有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外
包业务的遴 选、管理等相关制度和办法 有外包业务的项 目评估和审核制度与程序 有外包业务的监督考核机制 有 改进外包业务质量的机制与案例 （总务科）
• 4.9.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、
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举例
• 有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程，有医
疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、 考核标准、 考核办法 、质量指标。
• 4.2.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程
• 4.2.2.3 有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指
南（质控科）。
• 4.10.5 有全员传染病防治知识和技能培训的计划
完成所有条款的P和D（第1步骤） 全院第一轮PDCA检查（第2步骤）
（持续质量改进阶段） 2015.12-016.1
2016.2-4
第三阶段
2016.5-6
（模拟评审阶段，精益求 精）
2016.7-8
2016.9-11
全院第二轮PDCA检查（第3步骤） 全院第三轮PDCA检查（第4步骤） 第一轮模拟评审 （第5步骤） 第二轮模拟评审 （第6步骤） 第三轮模拟评审 （第7步骤）
• 4.18.3医学影像科（包括放射科、CT、MRI、B
超室，）有诊断报告书写规范、审核制度与流程 （放射科、CT、MRI、B超室）
• 4.19.6.1 有输血相容性检测实验室的管理制度
（输血科）
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• 4.22.2.2 有血液透析患者接诊、等级相关制度，
实施患者实名制管理（血液净化中心）
第四阶2段020/（12/1迎5 接评审阶段）2016.12
迎评阶段 （第8步骤） 29
第一阶段（制度建设完善阶段）
1. 完 善 制 度 流 程 （ 制 定 院 级 、 科 级 制 度 目
录），
第 一
完 成
2.
强化三基训练，
阶
所 3. 掌握应知应会（知晓率100%），
段 （ 制 度
6-8
有 条
4.
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二，前一段时间创三甲工作中存在的问 题：
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• 1，规章制度不完善，甚至存在重大缺
陷：
• 有制度，没有流程：没有流程的制度
执行过程中难以协调统一。
• 有制度，但是制度不合理：是山寨版
的制度。
• 一些重要的医疗管理制度没有制定。
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如：
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再读、细读三甲标准