佛山市顺德区机电类特种设备
报停、报废、注销、启用、移装、过户、补领申请表
业务种类
□停用□报废□注销□启用□移装□过户□补领
□其它：
原使用单位
（公章）
组织机构
代码
联系人
联系电话
过户时填写
新使用单位
（公章）
组织机构
代码
新单位
联系人
新单位
联系电话
办理业务设备清单
序号
设备种类
设备注册代码
使用登记证号
1
2
3
4
□同意
□不予受理，原因：
经办人：年月日
此表一式三联第二联：特种设备检验部门存
佛山市顺德区机电类特种设备
报停、报废、注销、启用、移装、过户、补领申请表
业务种类
□停用□报废□注销□启用□移装□过户□补领
□其它：
原使用单位
（公章）
组织机构
代码
联系人
联系电话
过户时填写
新使用单位
（公章）
组织机构
代码
新单位
联系人
5
申明办理
因
原因，我单位上述台（套）特种设备，申请办理相关手续，并遵守特种设备相关规定。
经办人：年月日
特种设备
监察部门
意见
□同意
□不予受理，原因：
经办人：年月日
此表一式三联第一联：特种设备监察部门存
佛山市顺德区机电类特种设备
报停、报废、注销、启用、移装、过户、补领申请表
业务种类
□停用□报废□注销□启用□移装□过户□补领
新单位
联系电话
办理业务设备清单
序号
设备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类
设备注册代码
使用登记证号
1
2
3
4
5
申明办理
因
原因，我单位上述台（套）特种设备，申请办理相关手续，并遵守特种设备相关规定。
经办人：年月日
特种设备
监察部门
意见
□同意
□不予受理，原因：
经办人：年月日
此表一式三联第三联：特种设备使用单位存
□其它：
原使用单位
（公章）
组织机构
代码
联系人
联系电话
过户时填写
新使用单位
（公章）
组织机构
代码
新单位
联系人
新单位
联系电话
办理业务设备清单
序号
设备种类
设备注册代码
使用登记证号
1
2
3
4
5
申明办理
因
原因，我单位上述台（套）特种设备，申请办理相关手续，并遵守特种设备相关规定。
经办人：年月日
特种设备
监察部门
意见