省（市） ―― 市 黄浦 区（县） 豫园
为确保 个人能 按时收 到通知、 信函等， 请准确 填写
×× 居委(村) ×× 路 ××弄 ×× 号 ××室 邮政编码 200011 例： 浙江 省（市） 杭州 市 上城 区（县） 湖滨 街道(乡镇)
×× 居委(村) ×× 路 ××弄 ×× 号 ××室 邮政编码 310000
申字姓名
与身份 证上姓 名、 号码 一致
×× 例：李四 □ 本市
身份证号 (城镇/非城镇)户籍 非城镇 (城镇/非城镇)户籍 街道(乡镇)
由单位核 准后填写
户籍户别 例： √ 外省市 联系地址 及邮政编码 户籍地址 及邮政编码 联系电话 （固定电话） 文化程度 例：上海
例： √ 一般人员首次缴费 本市灵活就业人员还需填写以下两栏内容
□征地人员首次缴费 首 次 缴
费年月
缴纳形式
例： √ 自雇人员 □ 非全日制从业人员 □ 个人差额缴费 例： √ 中国工商银行 □上海银行 □招商银行 □交通银行 □上海浦东发展银行
□ 无雇工个体工商户 □ 本市户籍人员的外省市配偶 □ 其他 □上海农商银行 □中国银行 □光大银行 □中信银行 □兴业银行
注：1、空格或划线部分，填表人必须手工完成、准确填写；方格“□”为选择项目，以“√”表示； 2、单位从业人员填写表式至“参保人员情况”栏目，并请在表式“本人签名（或盖章） ”处签名确认； 3、本市灵活就业人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏） ，并请在表式“本人签名（或盖章） ”处签 名确认。
上海市社会保险事业管理中心制
缴费卡银行选择 （个人提供）
□中国农业银行 □中国建设银行 □民生银行 □华夏银行 □中国邮政储蓄银行
本人承诺：提供的材料和填报的内容均真实，本市缴纳社会保险费期间在外省市不重复缴费， 也未在外省市按月享受养老保险待遇。如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 本人签名（或盖章）：例：李四 填表日期：例：2016 年 12 月 1 日
××××××××
联系电话 （移动电话） 政治面貌
×××××××××××
首次全
×××× 例：大学本科或高中毕业 ×× 例：3 缴费起始年月
×××× 例：中共党员或群众
月工资 性收入
个人序号 （单位人员填写）
单位内 人员顺 序号， 不 能重复 使用
例：2009 年 7 月 缴费基数
例：2000 元
参保人员情况