建筑起重机械备案申请表
申请单位（盖章）：申请人：电话：年月日
设备名称
施工升降机
设备制造
单位
厦门安捷顺机械设备有限公司
规格型号
SCD200/200
出厂编号
130434
出厂日期
2013.04.07
设备制造许可证号
TS2435042-2017
设备产权单位名称
南安市第七建筑工程有限公司
设备产权单位
法定代表人
黄金泽
设备产权单位地址
南安市南美开发区
邮政编码
362300
检验检测机构
厦门市特种设备检验检测院
检验检测
报告编号
Qc2013-00213
备案
编号
闽CN-
登记
机关
意见
初审意见：
初审人：年月日
复审意见：
复审人：年月日
审核意见：
登记ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ关（公章）
审核人：年月日
填表说明：
1、由备案申请单位填报，一式二份（设备产权单位、登记机关各一份）；
2、本表中除备案编号及登记机关意见栏外，其余栏目由申请单位填写；
3、新机备案检验检测机构及报告编号栏目不必填写。