中国学院奖组织委员会
2012
【1009】
号
附件一
（复印
有
效)
中国学院奖单位
（作者)报名表
身份证号: 编号：
姓 名 出生: 年 月 日
民 族
单位名称
职位/职称 地址/国籍
邮 编 电话/手机
党 派 E-mail ：
完成日期 作品名称 尺寸(cm)
作品类型(请在□中划 √）
□ 二维动画 □ 三维动画 □ 四格漫画 □ 长篇漫画 □ 插画漫画 □ 多幅漫画
活动申请选项请打( √ )
1、购买《中国学院奖动画年鉴》单项卷/套/数 （ ）
2、参加中国学院奖颁奖活动 （ ）
3、申请加入中国学院奖理事单位/个人理事 （ ）
4、参加学术交流展览（巡回）活动 （ ）
5、申办中国学院奖下届的整体活动/专项活动 （ ）
6、其它建议：
作品简介：（限制在200字节内）
版权所有人/签章：
确认：我同意并愿遵守中国学院奖活动章程及规则。

单位/个人（签章）：
年 月 日
中国学院奖组织委员会
2013【1209】号
附件二(复印有效)
中国学院奖作者简况表身份证号: 编号：
作者签章：
年月日姓名性别出生民族入学时间毕业日期职务/职称单位名称院系
作者获得学位后二年内发表作品名称
第一作者第二作者
本科、硕士、博士就读学校
联系方式邮编地址
E-Mail
电话
作者简介及主要成就：
（备注）
中国学院奖组织委员会
2013【1209】号
附件三（复印有效)
版权证明及授权书
作品名称：_____________________________________________________________________
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授权人(签章)：
日期：
地址：
电话/传真： E—mail：
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