BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP， COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接 受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP， 其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水 肿。而PSV是一种能较大程度发挥患者自主 呼吸功能的模式，
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其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决 定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水 平共同决定。
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可按1：1（患者与呼吸机各作功1/2），2：1 （1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3：1等 来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自 主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。
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3、自动持续正压通气（auto-CPAP）：
auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规 CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断 治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备， 它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通 气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变
CPAP的水平，
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从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改 善患者对无创通气的依从性，降低无创通气 的副作用。
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图16：Auto-CPAP压力自动调节示意图
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经过近些年的临床应用，auto-CPAP的优势 还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较 大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气 道峰压的升高、智能化技术的改进等还需在以 后的研制开发中予以注意。
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以下简述对无创通气在各种情况下的应用 评价：
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1.COPD慢性呼衰急性加重：
此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、呼 吸驱动增强、肺动态过度充气形成PEEPi、呼 吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期， PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服 PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。
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6.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）：
轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴 有呼吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。 CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临 床验证，其疗效十分肯定。
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7.限制性胸腔疾病：
主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后弯、 脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后 等）、急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌 萎缩侧索硬化症和其他神经肌肉疾患等）、肺 疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病等）。
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Байду номын сангаас
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二、无创通气的实施标准与适应证
无创通气之所以在我国应用不够普遍，除技术 本身的原因以外，可能还和以下因素有关：
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1、医务人员相关知识不够普及，不相信无创通 气的疗效，即使在发达国家也存在同样的问题。 最近的一项调查表明，在英国只有48%的医院 配备有无创通气设备，而且由于医务人员相关 知识培训不够，不相信其疗效，因而也很少使 用。
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4.手术后呼吸功能障碍：
胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2 降低，无创正压通气可增加FRC，改善气体交 换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡 过术后最初阶段具有积极的意义。
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有资料表明，在自主呼吸时间断应用CPAP也 可预防和治疗术后肺不张，7.5cmH2O的 CPAP可加快术后功能残气量的恢复，减少肺 不张的发生率。对已发生肺不张者，10 cmH2O的CPAP能很快改善患者的气体交换功 能，消除肺部影象学异常，减少插管率。
无创正压通气
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无创通气（Non invasive ventilation , NIV） 指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助 机械通气。无创通气的方式可有多种，如体外 负压通气、高频胸壁振荡通气、膈肌起搏、经 口鼻面罩机械通气等。本文主要简述经口鼻面 罩正压机械通气（NIPPV）的进展。
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2.重症支气管哮喘：
严重哮喘发作时的PEEPi可达9—19cmH2O， 无创正压通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，
当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm， 中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道
阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌
的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学
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这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和 CO2潴留。NIPPV对这类疾病具有明显的优势。 一般来说，进展十分缓慢的神经肌肉疾病患者 不需要紧急实施NIPPV，但对病情进展相对较 快的患者应不断评价患者的通气功能，及早发 现是否存在通气功能障碍，如肺功能有恶化倾 向，则应及早训练病人使用NIPPV，
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THANK YOU!
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图15：BiPAP：双水平气道内正压视图
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2、成比例辅助通气： （Proportional assist ventilation, PAV）
PAV与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期 中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮 气呼吸，不同之处是PAV压力支持水平不恒定， 患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大，
的影响，并使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌
物排出。 05.12.2020
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多数学者认为无创正压通气对重症哮喘可起到 药物难以起到的治疗作用，但目前无创正压通 气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚 有待于今后的进一步实践。
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3.心源性肺水肿：
应用无创正压通气可以因增加胸内压、减少静 脉回流而降低心脏的前负荷，并通过增加左心 室和周围大动脉压力梯度而降低心脏的后负荷。 一定水平的气道正压（如CPAP或PEEP）会减 缓心律、促进收缩压下降、心脏射血分数改善。
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图13：新型双流向面罩视图
（陈氏面罩）
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有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如 auto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮 气通气等问题得以基本解决。新型易固定的软 质相容性好的口鼻面罩的开发（如钮式面罩） 也减少了漏气，使压力过高引起的面部损伤的 发生有所减少。
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5.有创通气撤机过程中：
有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯” 通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。国外及 国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺 部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创 通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通 气时间，降低医疗费用。
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根据中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及 ICU学组的建议，结合美国胸科协会 (American thoracic society, ATS)有关 NIPPV会议纪要和英国胸科协会（British thoracic society, BTS）公布的急性呼吸衰 竭无创通气指南建议实施NIPPV的适应证如下：
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早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的 85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解 呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一 项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从 74%降至24%，平均住院日从35±33天降至 23±17天，但两组病人的死亡率无显著性差异 （32%，27%）。
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2. 因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、 患者治疗前没有适应阶段、应用参数不当等， 导致患者非常痛苦拒绝应用，使治疗失败。以 上问题急需我们在今后的研究与实践中加以解 决。
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对于不同疾病的患者实施无创通气的选择标准， 概括起来可如表3所示：
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一、无创通气技术的进展
无创通气与有创通气相比有其优势但也有其不 足，如表2所示：
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随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，表 2中的某些缺点有了不同程度的改善。新型呼 吸机配备了湿化器及氧浓度调节装置，基本上 解决了气道加温加湿以及FiO2调节的问题。由 于单向活瓣和气流冲洗技术的应用，重复呼吸 和死腔的问题也得到较好处理。
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无创通气实施后如出现下述情况，应考虑终止 无创通气，改用其他呼吸支持方式（见表6）
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行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够 配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起 的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气 治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显 改善。