《病历书写规范》修编说明与解读
盐城市第二人民医院
蔡建群
新版《病历书写规范》修编原则





在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工 作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历 的式样； 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求， 参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问 题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中； 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官 移植，临床路径，检验检查互认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管 、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫 生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
2015/10/10
2
东南大学附属中大医院
修订背景及依据

卫生部《病历书写基本规范》（2010年）
卫生部《电子病历基本规范》（2010年）
卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年 ） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析 ；并对下一步诊治措施进行分 析。（具体问题具体对待，举 例：骨折；肺炎及肺癌术后）
9
东南大学附属中大医院
2015/10/10
首次病程录

新增修改内容：
怎样进行 病情评估？
（3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全 面情况进行评估，包括病 情轻重、急缓、营养状况 等做出正确的评估，做出 正确的诊断，参照疾病诊 治标准、规范，以制定出 合理、有效、经济的治疗 方案，并将可能出现的并 发症、预后判断告知患者 或者其授权委托人。增内容：
阶段小结是住院医师的 工作；大查房是查找病 区管理中是否存在问题
（8）“对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持 的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医 师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治 疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是 否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可 以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查 房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述 科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“ 阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以 科室为单位的大查房。”
日常病程录


删减内容：
（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者 或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要 时可请其签字） 旧版： （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者 或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话 要点（必要时可请其签字）

2015/10/10




危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与 管理制度 技术准入制度 临床用血审核制度等
2015/10/10
5
东南大学附属中大医院
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
16 东南大学附属中大医院
2015/10/10
日常病程录


新增内容： 输血/血液制品记录：病人需要输血（或血液制品）时，由 经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能 出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血/血液制品治疗 知情同意书。 经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并 粘贴在病历中归档。应在病程记录中记录患者输血情况如 输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险 及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术 中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况 。患者用血后应有输注效果评价的记录。 出院后门诊回访需要输血（或血液制品）的患者必须 记录其是否有院外输血及应用血液制品史。
4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必 须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。 旧版： 4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地 进行检查，作必要修改和补充并签字。
2015/10/10
13
东南大学附属中大医院
17 东南大学附属中大医院
2015/10/10
日常病程录


新增内容： 有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各 种诊断、治疗性操作术 (如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿 刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作 等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包 括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况 ，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是 否向患者说明，操作医师签名。《江苏省手术分级管理目 录》（2010年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书 写相关记录，不应列为有创诊疗操作。 提出问题最多
2015/10/10
7
东南大学附属中大医院
首次病程录

新增修改内容：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
8
东南大学附属中大医院
2015/10/10
首次病程录

新增修改内容：
什么情况要讨论？

2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地 市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准） 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议

2015/10/10
4
东南大学附属中大医院
十五个核心制度



首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
2015/10/10
15 东南大学附属中大医院
日常病程录

新增并修改内容：

（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在 横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命 体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录 系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记 录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢 救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危 重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结 果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录 患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的 重要事项等相关资料。
2015/10/10
18
东南大学附属中大医院
日常病程录


新增内容： （15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病 人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟 通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验 检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴 在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患 者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后 按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治 疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师 按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录 、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病 历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电 子文档，以维护医患双方权益。
2013年12月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
20 东南大学附属中大医院
2015/10/10
日常病程录


新增内容：关于临床路径
首次病程录： 在“诊疗计划”中加入： 对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临 床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临 床路径。
2015/10/10
21
东南大学附属中大医院
日常病程录

10 东南大学附属中大医院
2015/10/10
首次病程录

新增修改内容：
（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程 中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划 要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师 完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师 审阅并签名 。
①要说明是否入组临床路径？ ②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？
2015/10/10
11
东南大学附属中大医院
日常病程录

新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程 录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。（卫生部原文+省要求）