不同的研究中，对平衡晶体和生理盐水进行比较，发现
肾替代疗法的应用并没有差异。鉴于这种研究结果所表 现出的持续均势，SPLIT(比较盐水与血浆-Lyte148用于 重症监护液体疗法的比较)研究正在对平衡晶体与0.9% 生理盐水进行比较。
胶体
▪ 在危重患者中，诸如白蛋白、右旋糖酐、明胶或羟 乙基淀粉等胶体的应用最为广泛，尽管在不同的 ICU以及不同的国家，应用有所不同。临床医师对 胶体的选择，受胶体的可用性、成本及期望使间质 水肿最小化的影响。许多医师认为，休克时，可通 过胶体来实现血管容量的增加，但是，治疗效果受 到分子大小、浓度以及炎症反应中内皮细胞变化的 影响。
有明确的益处或者害处，并证据继续支持低浓度羟乙基 淀粉溶液有害。
几项荟萃分析已发现了一致性的结果。一项在严重脓毒
症患者中采用直接和间接比较的网络荟萃分析显示，羟 乙基淀粉与晶体相比，死亡率较高[RR=1.13(95%CI为 0.99～1.30)，高置信度)，而白蛋白或明胶与晶体相比， 则均无差异[白蛋白与晶体相比的RR=0.83(95%CI为 0.65～1.04)，中等可信度;明胶与晶体相比的 RR=1.24(95%CI为0.61～2.55)，极低可信度]。对白蛋 白与羟乙基淀粉进行的间接比较显示，结果有利于白蛋 白[RR=0.73(95%CI为0.56～0.95)，中等置信度]。其他 对脓毒症所进行的荟萃分析也已确认，羟乙基淀粉与其
脓毒性休克诊 断和治疗进展
汉中市中心医院
杨主任
主要的治疗进展
许多因素有助于持续改善休克的病死率， 包括早期识别和及时的干预。一例脓毒性休克 患者的处理流程通常要经过抢救、优化、稳定 和逐级降阶梯治疗等过程。虽然抢救步骤可能 会根据不同的诱因而有所不同，但是，对于脓 毒性休克成人患者，通常需要立即建立静脉通 路，输液，给予升压药及旨在恢复充分血循环 的治疗。我们简要概述这些议题的主要进展。
▪在ALBIOS(白蛋白用于意大利人的转归研究)试验中， 研究者将100个ICU中的近1800例重症脓毒症患者随机 分为含白蛋白的晶体和单用晶体组，发现28天死亡率没 有差异。一项限于脓毒性休克患者的事后分析提示，白 蛋白可给28天死亡率带来获益[相对危险(RR)为 0.87(95%CI为0.77～0.99)]，而未影响安全性。
▪虽然结果显示28天死亡率或预先设定的脓毒性休克亚 组没有差异，但多巴胺组的心律失常明显增加。一项纳 入6个脓毒性休克试验的荟萃分析显示，多巴胺与去甲 肾上腺素相比，死亡率升高 [RR=1.12(95%CI为 1.01～ 1.20)]，因此，专家观点26和共识指南21均建议将去甲 肾上腺素作为脓毒性休克的首选血管加压药。对于脓毒 症患者中的血管扩张性休克，也可用内源性激素——血 管加压素进行逆转。
CRISTAL(胶体和晶体用于危重患者复苏的比较)试验在 57个ICU中的2857例休克成人患者中对晶体和胶体进行 了比较，结果显示，28天死亡率和肾脏转归无差异。这 些研究基于来自6S(斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于重症 脓毒症/脓毒性休克)和CHEST(晶体与羟乙基淀粉的比 较)在重症休克患者中试验的数据。试验将7000多例患 者随机分为降低浓度的6%羟乙基淀粉130/0.4组和晶体 组，发现90天至1年死亡率没有改善，却观察到肾替代 疗法使用升高。这些研究显示，白蛋白对脓毒性休克没
随后发表的荟萃分析显示，使用血管加压素，尽管未能 改善死亡率，但可减小去甲肾上腺素的剂量，并且结果 还显示治疗是安全的。共识指 南 提 议，对 于 正 在 接 受 剂 量 至 少 为0.155 μg/(kg·min)去甲肾上腺素治疗、 且没有禁忌证的患者，可以给予固定剂量(0.03～0.04 U/min)的血管加压素。在出现诸如快速心律失常，肢体 缺血，或者其他的副作用，可选用其他替代的血管加压 药1。
晶体
▪ 在出现脓毒性休克时，关于晶体液，有许多种选择。 虽然目前已有各种在渗透压、无机/有机阴离子方面 均不同的晶体供用(这几乎都与血浆完全不同)， 但在美国，生理盐水仍在广泛使用。一项序贯性观 察性试验在一个单一ICU对所有输液疗法中的非限 氯液体与限氯液体进行了研究，其中10%的患者处 于休克状态，研究共历时18个月。研究者发现，在 研究的第一阶段(主要使用富含氯的静脉液体)
急性肾损伤和衰竭分级均增加[RIFLE定义的分级[危险、 损伤、衰竭、肾功能丧失以及终末期肾病)]。还有研究 者在一项纳入18916例脓毒症患者的网络荟萃分析中， 对14项不同RCTs中的6种不同液体进行了间接比较。他 们报告，平衡晶体略优于生理盐水[比值比(OR)为 0.78[95%CI为0.58～1.05)]，尽管置信度为低中度，且 未报告脓毒性休克亚组患者的情况。同一组研究者还在
他溶液相比，肾衰竭发生率或全因死亡率较高，尽管尚 缺乏对休克患者进行严格评估的荟萃分析。
血管加压药
▪ 尽管循环容量充分，但休克仍持续存在，则建议使 用血管加压药以维持重要器官的灌注。诸如去甲肾 上腺素、肾上腺素、多巴胺和苯肾上腺素等血管加 压药在半衰期、β和 α肾上腺素能刺激及给药方案方 面均不同。近期的证据是来自 SOAPⅡ试验(重症患 者脓毒症的发生)，该试验是一项在8个中心进行双 盲RCT，在入住ICU、一致性的1679例休克患者中 对去甲肾上腺素和多巴胺进行比较，62%的患者有 脓毒症。