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医保局工作总结及#@#@年工作计划一、#@xx年工作总结（一）工作成绩及亮点x、扎实推进“学懂精树”活动。

以严明纪律为重要抓手，打造高素质过硬队伍为重要举措，争创“让县委放心、让百姓满意”工作部门为重要载体，扎实开展“学理论、懂规矩、精业务、树形象”活动。

组织开展“精业务”学习培训会##场次，业务牵头人轮流授课，让各位尽快熟悉业务，掌握流程，提升服务本领。

围绕“最满意、最不满意、最想做”，开展“谈上周说本周”例会xx次，“谈上月说下月”例会x@次，倒逼各位“思中干、干中思”，较好地将百姓需求落到实处。

督导全体干部职工争做“四种人”，即争做带头人、明白人、责任人和代言人，全局上下形成了心往一处想，拧成一股劲，真抓实干，再创辉煌的良好工作局面。

#、开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。

制定出台《县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，将活动分为“启动筹备、组织实施、督查推进和总结提升”四个阶段,共计xx项任务,具体到单位、明确到科室、细化到个人。

召开全县医疗保障暨打击欺诈骗保工作推进会，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

集中宣传月期间，共收缴违约金x@万余，追缴基金xx.xx万元，约谈定点机构xx家。

x、推进异地就医直接结算集中宣传月活动。

采取“七字诀、八个一、九讲清、十必进”等措施，推进异地就医直接结算集中宣传月活动，营造“让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算更加便捷高效”的社会氛围。

截止x@月底，共办理异地就医xx 人，与比去年同期相比增加x@x%，其中省内#xx人、省外xx#人；办理转院备案xx人，与去年同期相比增加x@#%，其中省内xx#x 人、省外x@##人。

《县医保局强化异地就医直接结算集中宣传》经验做法被《医疗保障工作简报》第xx期采用，向全省推介。

x、创新“医疗保障x+#监管机制”。

经十二届县委全面深化改革委员会第二次会议审议通过。

重点围绕“六有”要求，即有目标、有责任、有监督、有评价、有考核、有制度，构建定点医药机构闭环管理体系，推行定点医药机构黄、红、黑等级监督管理（简称“xH监管机制”），创建定点医药机构“三无四优”（“无虚假、无欺诈、无骗保”“百姓健康优先、医疗服务优质、程序扁平优化、基金运行优良”）示范点，环环紧扣、均衡用力，达到目标由宏观变量化、责任由抽象变具体、任务由“虚”变“实”、管理由“敞口”变闭环、考核由柔性变刚性，增强新时代下医疗保障更具针对性、实效性，建设一批具有样板作用和典型效应的定点医药机构，提高医疗保障质量的叠加效应。

x、强力推进“不忘初心、牢记使命”主题教育。

对照市委“三个怎么办”和县委“四个反思”，以群众反映的堵点、痛点问题为突破口和切入点，深入城区医院、药店、乡镇医院以及建档立卡低收入户等，组织开展不同层次、不同人员、不同类别座谈会xx场次，“查找不满意，追求更满意”，全力落实“四个如何”（如何聚神干事创业、如何聚合当好领头羊、如何聚力“三无四优”、如何聚焦百姓口碑）。

坚持以人民为中心，以保障和改善民生为导向，组建“不忘初心、牢记使命”医保政策宣讲团，分成x@个宣讲小组，分赴全县x@个乡镇场、街道，进行医保政策巡回宣讲，有效提高城乡居民的政策知晓率，使医保政策更加公开透明、深入人心。

组织全体党员参观“家就是岛，岛就是国—‘时代楷模’王继才同志先进事迹展览”和“梦笔长征•胡粤海作品展”，赴干部教育基地宿北大战纪念馆、彭雪枫纪念馆开展现场教学，激励党员干部进一步提高责任意识、大局意识、服务意识，在本职岗位上尽职尽责，发挥党员模范带头作用。

（二）#@xx年主要目标任务完成情况x.县政府民生实事项目落实为民办实事项目，聚焦“两不愁三保障”，抓实“四道保障线”，扎实推进医疗扶贫，坚决打赢健康扶贫攻坚战。

全县医疗救助#xx人次，救助金额x@x@.xx万元，其中，“一站式”救助#x#xx人次，救助金额xx.x#万元；手工式救助xx人次，救助金额x@x.xx万元。

#.单位职能工作完成情况重点做好城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险，药品、医疗器械和医疗服务价格管理、医疗救助等工作。

（x）审核职工医保零星报销材料#xx份，其中转外住院报销材料xx份，门特门慢报销材料xx份，费用总额x@xx.xx万元，统筹支付xx#x.xx万元，救助金支付xx.xx万元，个人账户支付x#.xx万元，基金支付总额xx.x#万元。

（#）审核居民医保材料xx人次，费用总额#xx.xx万元，统筹支付x#xx.x#万元，其中门特门慢x@x#人次，总费用xx@.xx 万元，统筹支付xx#.@#万元。

（x）接收县内医院上报意外伤害外伤材料xx份，其中不符合正常外伤xx@条。

审核异地外伤材料xx份，其中xx份不符合正常意外伤害。

（x）生育保险医疗费、生育津贴及一次性营养费分别支出xx.x万元、xx@.x万元和xx.xx万元，享受待遇分别为#@xx人次、x@xx人次、xx人次。

（x）工伤保险待遇审核xx@x人次，支付各项工伤保险待遇#xx#.#@万元，其中按月领取抚恤金人员xx人、工亡x#人、领取伤残津贴x人。

（x）办理门诊慢性病补助证xx人，门诊特殊病补助证x@xx 人。

（x）办理异地就医xx人，与比去年同期相比增加x@x%，其中省内#xx人、省外xx#人；办理转院备案xx人，与去年同期相比增加x@#%，其中省内xx#x人、省外x@##人。

（三）工作中存在的问题与不足一是医保基金结余率过高问题。

预计今年底累计结余xx.xx 亿元，累计结余率为x#x.@x%，累计结余率较大的原因是#@xx年原新农合与城镇居民合并，执行市级医保政策（《市基本医疗保险付费管理办法（试行）》宿政办发〔#@xx〕xx@号），医疗机构发展受限、门诊报销取消、参保患者报销比例降低（转外就医实际报销比例仅为x@%—#@%），#@xx年之前累计结余x.xx亿元，而#@xx年、#@xx年分别结余达x.xx亿元、x.xx亿元。

二是医保基金监管力量薄弱。

全县定点机构多，专业人员配比不足，监管不能全覆盖。

部分定点医药机构从自身利益出发，通过开大处方、卖高价药、违规收费、重复收费、提高标准收费等方式，实行小病大治、过度诊疗，使参保群众虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。

三是乡镇医保服务经办能力不足。

乡镇医保服务人员素质参差不齐，业务能力和水平还需进一步学习、提高，乡镇医保服务网络、平台设施建设不到位，未能有效开展工作。

二、#@#@年工作计划（一）工作目标、思路与措施x、工作目标按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，当年度基金结余率控制在x@%以内；定点医院异地就医直接结算覆盖率达到x@@%；优化报销流程，报销费用在x@个工作日内拨付到位；全县建档立卡低收入农户参保率达到x@@%；城乡居民基本医疗保险参保率xx%以上；对符合救助条件人员，对其补偿目录范围内的个人自付费用，按不低于x@%比例给予救助；智能化监管定点医院覆盖率达到x@@%；做好医药价格服务和药品耗材招标采购工作；做好其他工作。

#、工作思路与措施（x）巩固成果，切实解决群众反映的痛点、堵点问题。

继续加大医保政策的宣传力度，充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的新医保政策送到千家万户。

主动做好与税务部门的协调工作，确保城乡居民医保“应保尽保”目标实现。

坚持从实际出发，围绕工作中出现的痛点、堵点问题，通过扎实、细致的工作了解群众所想、所盼、所怨、所急，为政府在医保谋划全局，破解难题，做好前瞻性研究方面提供有效服务。

（#）强化监管，有效维护参保群众权益。

持续推进“医疗保障x+#监管机制”，进一步细化协议管理内容。

加大检查和投诉受理的查处力度，对医保的投诉，要认真受理，对投诉情况属实的要严格按照协议规定，追究责任，切实维护参保人员权益不受侵害。

（x）科学管理，确保医保基金安全运行。

始终保持清醒的头脑，坚定不移地执行“专款专用”收支两条线的医保基金管理规定。

大力提高基金的有效使用率，一切从维护参保人员切身利益出发，珍惜慎用医保基金每一分钱，在医保政策内最大限度发挥好医保基金的使用率。

积极配合各级财政、审计部门做好医保基金的审计督查工作，确保基金完整性和安全性。

（x）精准施策，加快推进脱贫攻坚工作。

聚焦“两不愁三保障”，抓实“四道保障线”，进一步降低建档立卡低收入人口在我县医院住院报销起付线，降低乙类药自付比例，增加大病报销范围，纳入医疗救助行动，提高年度报销限额，确保低收入人口在县域范围内住院费用的自付比例控制在x@%以内，以减轻其个人负担。

组织精干力量，借助市县医保系统联动监管平台，凡是涉及建档立卡低收入人口住院待遇保障的，一律纳入监管范围，凡是纳入监管范围的，一律达到“四道保障线”，让医保政策落得了地、兜得住底，确保不落一人，不少一人。

（二）改革创新的重点工作和事项，排出具体清单持续推进“医疗保障x+#监管机制”落地见效。

（三）结合实际情况，单独排出重点民生事项落实为民实事项目，扎实推进医疗扶贫。

（四）重大项目、重点工程和时间节点安排。

（五）在全市、全县有望进位次、上台阶的工作县医保局承担市高质量发展第xx项指标“异地就医定点医院联网覆盖率”。

医保局工作总结及#@#@年工作计划全文结束。