协议书

用人单位：法定代表人（负责人）：_____ _ 地址：_____________________ 电话：

工伤职工：姓名性别：____身份证号：

住址：_______________________ 电话：

工伤保险机构:电话：

用人单位职工（姓名）

于年月日，因发生工伤事故，经（鉴定部门）鉴定为级伤残。工伤职工（姓名）本人于年月日，自愿提出与用人单位

解除或者终止劳动关系（包含劳动合同）。

根据《工伤保险条例》、《山西省实施<工伤保险条例>办法》、《工伤保险经办规程》等有关法规及政策规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，就工伤职工的“一次性伤残补助金”和“一次性工伤医疗补助金”一事达成以下协议：

1、（姓名）本人自愿提出与用人单位解除或终止劳动、聘用关系。

2、用人单位和工伤职工应向工伤保险机构提供以下材料并对其真实性负责：工伤职工和用人单位的书面申请；工伤职工劳动关系以及解除或者终止劳动、聘用关系的相关材料；用人单位支付给工伤职工的“一次性就业补助金”及相关费用材料；认定工伤决定书;劳动能力鉴定结论；工伤保险机构根据工作需要要求提供的其他材料。

3、工伤保险机构根据有关规定审核支付工伤职工（姓名）的“一次性伤残补助金”和“一次性工伤医疗补助金”后，工伤保险关系终止，工伤保险机构以后不再支付该职工的任何工伤保险待遇。

4、工伤保险机构支付工伤职工的有关补助金原则上直接拨付给工伤职工本人。

本协议一式三份：工伤保险机构、用人单位、工伤职工各一份。

用人单位（公章）：法定代表人或负责人（签章）：

工伤职工（签章）：

工伤保险机构（签章）：

年月日