BA，PCA
• • • 在桥脑延髓交界处两条VA吻合成BA，走行于基底 动脉沟内。BA在桥脑与中脑交界处分开，成为PCA。 BA的分支 AICA、内听动脉、脑桥支、SCA、PCA PCA是BA的终末支 1.皮层支：颞下动脉、距状动脉、顶枕动脉 2.深穿支：丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和 中脑支 3.脉络膜后动脉
PCA
后循环缺血的定义
• 后循环缺血 （posterior circulation ischemia,PCI）－20% • PCI—后循环TIA和脑梗死 • 其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞 性疾病
对后循环缺血的认识历史
动 脉 夹 层
少 见 原 因
颞动脉炎、纤维肌肉发育不良、纤维韧带 压迫、动脉瘤、锁骨下动脉盗血、颅内感 染（真菌性及结核性脑膜炎、梅毒）、 偏头痛、口服避孕药、自身免疫性疾病、 凝血异常
后循环缺血的危险因素
不可调节因素
• • • • • • 性别 年龄 种族 遗传背景 家族史 个人史
可调节因素
• 生活方式（饮食、吸烟、 活动缺乏等） • 肥胖 • 高血压 • 糖尿病 • 高脂血症 • 心脏病 • 卒中/TIA病史 • 颈动脉病变 • 周围血管病 • 高凝状态
后循环缺血的辅助检查
5．磁共振造影（MRA）
• 血管：ICVA、BA、PCA近端 • 敏感性： 血管狭窄：BA>ICVA 显示在ICVA与ECVA的狭窄容易被掩盖 • 过分夸大血管狭窄的严重程度 • MRI+MRA可发现椎动脉夹层
后循环缺血的辅助检查
5．磁共振造影（MRA）
• 显示最常见的病变：BA闭塞或狭窄[1] • TCD、MRA、DSA之间一致性95%，当TCD和MRA都被 采用时，没有被误诊患者
后循环缺血的常见病变部位及血管
1. 阻塞部位：ICVA和PICA区域、BA顶端、SCA、PCA分支 2. 病变部位：远段供血区（脑干腹侧、小脑上部、枕叶和颞叶） 中段供血区(桥脑和小脑前下部) 近段(延髓和小脑后下部) 3. 根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制 延髓外侧梗死（近段供血区域）-动脉粥样硬化性ICVA 桥脑梗死（中段供血区域）－基底动脉及深穿支病变 孤立性丘脑梗死（远段供血区域）－深穿支病变 包括丘脑和PCA供血区域在内的远段供血区－心源性和动脉 源性栓塞
后循环的解剖
后循环的解剖
V4段 V3段 V2段
V1段
后循环解剖的特征
• • • • 胚胎发育期，后脑结构的血液多数来自前循环 具有高度的变异性、异常和持久的胎儿血管 两个大动脉汇合成单一的较大主干 VA走行经过、部分固定
后循环的变异
• 左侧VA起源于主动脉弓（80%） • 双侧VA不对称，左侧粗大（45%），右侧粗大（21%），粗细相 近（24%） • VA中止于PICA，其远端（通常与BA相交通）发育不全或不存在 • PICA起始于枕骨大孔以上水平（57％），枕骨大孔以下（18 ％），枕骨大孔水平（4％），起点不明确（21％） • 一侧PICA缺如（15%），发育不全（5％） • AICA起自BA尾侧1/3者占75%，缺如者占4% • 胚胎PCA（1/3），2%双侧胚胎PCA • 永久三叉动脉（0.1％－0.2％），永久舌下动脉
后循环缺血的辅助检查
3．螺旋式电子计算机断层扫描造影（CTA）
• 发现ECVA狭窄而无血管造影的危险（发现血管狭窄的准
确性尚未完全经DSA验证 ）
•

区分后循环扭曲/真正的动脉粥样硬化性狭窄
后循环缺血的辅助检查
4.磁共振成像（MRI）
• 优点：清楚显示延髓、桥脑、小脑的病变 提示颅内大动脉的闭塞
DWI－MRI和PWI－MRI • DWI－MRI能早期检测出缺血
VBI
PCI
后循环缺血的病因和发病机制
血栓形成
动 脉 粥 样 硬 化
血流动力学
动脉源性栓塞
VA起始处、ICVA近端、 BA近端 — 后循环动脉 粥样硬化最严重的部位 栓子来源：主动脉弓、 SA、VA起始部和ICVA 栓塞部位：ICVA－PICA、 BA远端（SCA、PCA）
动脉夹层
哈佛后循环登记、Michael.R后循环登记、洛桑登记、NEMC-PCR
后循环解剖模型示意图
由所有BA嘴侧、SCA和PCA以及 其分支供血的中脑、海马， SCA供血的部分小脑和PCA供区
由BA供血的部分大脑和其分支 供血的脑桥，小脑前下动脉 （AICA）供血的部分小脑
由颅内段椎动脉（ICVA）供 血的延髓，由小脑后下动脉（ PICA）供血的部分小脑
参照由Caplan公布，被Duvernoy 首次使用的模型
后循环缺血的常见病变部位及血管
• 小脑梗死区域的血管定位在决定血管闭塞的部位 上尤为重要
PICA区域梗死 AICA区域梗死 ICVA水平的一血管 病变 BA近端病变 BA远/末端病变
SCA区域梗死
ECVA闭塞性疾病
• 动脉粥样硬化的常见部位 • 高发的先天变异（不对称、管腔小、残存的 胚胎学吻合、中止于PICA） • 常伴有颈内动脉闭塞性疾病 • 引起严重后循环卒中少见 • ECVA近端闭塞（如锁骨下动脉盗血）－良 性症状，很少伴发严重脑干梗死
栓塞主要发生于SCA(占70%以上)，其次为PICA (栓塞及血 栓形成各占1/2)，AICA几乎都是粥样硬化性血栓形成
小脑后下动脉分布区梗死
PICA分布区梗死有四种临床表现形式：
1. 2. 3. 无症状性梗死 延髓受累可出现完全性或不完全性Wallenberg综合征 小脑后下动脉远端分支(如一侧内侧支)闭塞－小脑后内侧 基底部孤立性梗死，单纯表现为持久的眩晕及侧冲 双侧小脑后下动脉内侧支闭塞(一侧小脑后下动脉发育不良 由对侧同名动脉供血）－蚓部和两侧小脑的连接区梗死， 表现躯体活动相关的、持久的眩晕、频繁恶心呕吐和平衡 障碍外，还伴有躯干后倾、阔基步态以及水平或旋转性眼 球震颤。 致命的大面积小脑梗死，常伴有脑干受压(30%)及急性梗阻 性脑积水(19%)。
后循环缺血的病因和发病机制
动脉－动脉 栓 塞 心源性 玻璃样变 微动脉瘤
1.哈佛、Michael.R后循环登记： 15－20% 2.洛桑后循环登记：23% 3.NEMC-PCR：心源性栓塞是最常见 原因（24%） 4.栓子来源：心脏瓣膜赘生物、附 壁血栓、心房血栓、心房黏液瘤、 主动脉弓病变 5.栓塞部位：尤其小脑和枕叶多见
4.
后循环缺血的辅助检查
1. 超声波检查
ECVA病变首选的无创性检查 显示椎动脉全长的80－90％， 与彩色多普勒血流成像合用可以将检出率提高 到80％
后循环缺血的辅助检查
2.经颅多普勒超声（TCD）
• 可用于发现ICVA狭窄，与DSA相比，其敏感度可达 80％，特异性达80－97％。 • 可能低估血管狭窄的程度（1/2），并且遗漏血管 闭塞的情况 • 发现狭窄血管内的栓子
小脑供血动脉狭窄/闭塞
尸解，小脑梗死病例动脉闭塞部位50%在VA(多在ICVA)，1/4在BA， 仅1/5在小脑动脉 AICA分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞(77%)，患者大多有糖尿 病 PICA分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞(75%)，PICA本身的病变 仅为10% SCA分布区梗死：尸检 动脉源性栓塞（21%） 心源性栓塞（54% ） 原位血栓形成（19%） 其它
对后循环缺血认识的提高
1. 主要病因类同前循环缺血（主要是动脉粥样硬化， 颈椎骨质增生仅是极罕见的情况） 2. 最主要机制－栓塞 3. 无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠 地界定“相对缺血状态” 4. 虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩 晕的常见病因却并不是PCI 新英格兰医学中心后循环缺血登记研究，NEMC-PCR
后循环缺血的常见类型及临床表现
类型
• • • • • • • • TIA 小脑梗死 延脑外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉区域梗死 腔隙性梗死（纯运动性卒中、 共济失调轻偏瘫、构音障碍 －拙手综合征、纯感觉性卒 中等）
临床表现
• • • • • • • • • • 头晕、眩晕 肢体或头面部的麻木 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶，Horner综合症 一侧脑神经损害和另一侧运动 感觉损害的交叉表现是PCI的 特征表现。
Posterior circulation ischemia
北京天坛医院神经内科 鞠奕
后循环缺血
后循环的概念
• 后循环（posterior cerebral circulation） － 又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑 后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘 脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。
小 穿 支 动 脉 病 变
好发于中脑、 桥脑、丘脑
小动脉起始部粥样硬化
哈佛后循环登记、Michael.R后循环登记、洛桑登记、NEMC-PCR
后循环缺血的病因和发病机制
自发性－与FMD有关，V2远端和V3段 创伤性－贯通伤、严重颈椎骨折、颈部按 摩或手法治疗（V3段） 最常见病变部位－ECVA 血管腔内血栓形成 ＆ 动脉－动脉栓塞
ECVA
• 入颅后发出脑膜前、后动脉 脑膜前动脉 脑膜后动脉 • 椎动脉的颈段（V2段）分支有脊髓支和肌支 脊髓支沿颈神经进入椎管供应脊髓 肌支供应颈神经和颈椎椎体及关节和大 的肌肉分支，并通过椎间孔穿出供应颈后肌 群
ICVA
• 脊髓前动脉 • 脊髓后动脉：约73%的脊髓后动脉起自于小脑后下动 脉，它沿着延髓和脊髓后外侧面下行，在不同节段， 有来自椎动脉、椎动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰 动脉分支加入并形成脊髓后动脉后纵轴。 • 小脑后下动脉（PICA）： 供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面 以及扁桃体 起始水平及行程常有变异（双侧不对称、缺如） 与SCA和AICA吻合（BA闭塞时）