录入医师资格信息时发生错误□
修改原因
具体说明
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
医师资格（认定）信息修改申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
出生日期
毕业学校
专业
学历
身份证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时出生日期□身份证号□
毕业学校□学历□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化□填写医师资格证书时发生错误□
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
医师资格（认定）证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日