急性心肌梗死病理、 病理生理及临床
【急性心肌梗塞(AMI)】定 义
❖梗死：血管闭塞引起的组织坏死。 ❖AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状
动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性 缺血所致
Blood Clot (Thrombus)
Coronary Artery
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• 20 minutes after blockage –Myocytes are still viable, so –If blood flow is restored, and increased aerobic metabolism, and cell repair, – →Increased contractility
PTX3免疫组化结果，炎 症细胞呈现阳性反应，为 深棕色。
正五聚蛋白（pentraxins, PTX3）
再灌注损伤
坏死，出血，凝固性 坏死和收缩带坏死等 混合表现， 酶峰前移
图示心肌梗死：凝固 性坏死。中性粒细胞 广泛浸润，核溶解、 胞浆减少，是典型的 急性心肌梗死的1－4 天的表现。心肌梗死 常发生于冠状动脉粥 样硬化闭塞。虽然侧 支循环形成能够有效 应对缺血，但不能阻 止坏死的发生。
❖2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉 挛；
❖3、用力大便 增加心脏负荷。 ❖ 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰
竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏 死范围扩大。
【病理】
Coronary Artery With Plaque and Thrombus Formation
Source: Emergency Cardiovascular Care Library (CD-ROM), American Heart Association, Dallas 1997
❖ 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死； 4a 4b
❖ 5型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗 死。
60% Narrowing of Coronary Artery
痉挛
Normal Coronary Artery Cross Section
Coronary Artery Thrombus
按病因将心肌梗死分为5型
❖ 1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块 破裂等引起的心肌缺血；
❖ 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的 心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律 失常或低血压等；
❖ 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬 高或新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡；
【急性心肌梗塞(AMI)】定 义
❖临床诊断要求有病史和应用生化方法、心 电图和显像方法的得到心肌坏死间接证据 综合评定
❖病理诊断要求有心肌细胞坏死的证据，坏 死是缺血时间过长导致的。细胞坏死的特 征性表现包括细胞凝固性坏死和（或）收 缩带的坏死，常伴有梗死灶周围的斑片状 心肌细胞溶解区。
急性心肌梗死的新定义
• See a shift in metabolism, so within minutes: –Anaerobic metabolism takes over –Get build-up of lactic acid, which is toxic within the cell –Electrolyte imbalances –Loss of contractibility
❖ 透壁性心肌梗死的外膜有浆液纤维蛋白性渗出物， 持续至48小时，心肌梗死区转为灰色，伴梗死边 缘有继发于中性粒细胞浸润形成的黄色细线条，
急性心肌梗塞第一天最初 的明显表现是收缩带坏死。 在大多数可见细胞中，心 肌纤维的横纹丢失，细胞 核模糊。注意在纤维上有 许多无规律暗红的呈波浪 状的收缩带经过。
❖8-10天 单核细胞清除坏死心肌，坏死心肌 细胞开始溶解,梗死区心室壁变薄，梗死区 切割面呈黄色，周围有红紫色的肉芽组织 带
Myocardial Infarction Histology
normal muscle cells remaining
macrophages and the beginnings of scar tissue
Myocardial Ischemia
❖Myocardial cell metabolic demands not met ❖Time frame of coronary blockage:
• 10 seconds following coronary block –Decreased strength of contractions –Abnormal hemodynamics
The external anterior view of the heart shows a dark clot formation in this artery
Source: University of Utah WebPath
❖陈旧性心肌梗死的定义标准为：（1）新出 现的病理性Q波，伴或不伴症状；（2）影 像学证据提示心肌变薄或瘢痕化，失去收 缩力或无存活性；（3）病理检查时发现已 经或正在愈合的心肌梗死。
Unstable Plaque Rupture
原因通常是在冠状动 脉粥样硬化不稳定斑 块病变的基C础oro上nar继y A发rtery 血栓形成导致冠脉持 续、完全阻塞
Myocardial Infarction
Healthy Heart Muscle (Myocardium)
Infarcted (dead) or injured (dying) tissue
• About 30-45 minutes after blockage, if no relief –Cardiac infarct & cell death
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❖20－30分钟，心肌即可有少数坏死， ❖1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，
心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞 浸润。
❖1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化， ❖6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。
❖3-4周时肉芽组织带伸展入坏死组织
❖3-4周至2-3个月内心肌坏死区的质地逐渐成 为明胶状，呈毛玻璃样灰色，再逐渐变白， 质地变硬，成为缩小的薄而硬的瘢痕
❖心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、 愈合期和陈旧期，而临床上则分为进展期 （＜6小时）、急性期（6小时~7天）、愈 合期（7天~28天）和陈旧期（≥29天）。应 当注意，根据临床和心电图确定急性缺血
“Needle-Like” white spots are cholesterol crystals
高倍镜下可见粥样斑块中有许多泡沫细胞（即 吞噬大量脂质的巨噬细胞）和胆固醇结晶。
动脉粥样斑块比右边残存 的动脉中膜要厚。可见大 量针状的胆固醇结晶（针 状空隙），左边有新鲜出 血，血栓可在这样的斑块 顶部形成。
新定义
❖（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁 路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水 平升高超过URL99百分位值，则提示围手 术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何 一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、 冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、 新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死；（5）病 理检查时发现急性心肌梗死。
❖3小时在坏死边缘有波状肌纤维
❖3-6小时 凝固性坏死；水肿；局部出血；中 性粒细胞浸润开始
❖坏死开始后6-12小时肉眼检查心肌难于确 定心肌改变。但多种组织化学染色方法在3 小时即可辨认。
❖6-12小时 凝固性坏死继续，间质水肿明显，胞浆 呈嗜酸性，核固缩，核溶解，小血管坏死 心肌 组织完全丧失活力 18-36小时 坏死细胞核丢失 中性粒细胞浸润 心肌 呈棕红色或紫红色（因红细胞进入）
（1）典型的心肌坏死生物标志物浓度升高（肌钙蛋 白）超过参考值上限（URL）99百分位值并有动 态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：
❖ 缺血性症状 ❖ ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或
左束支传导阻滞[LBBB]） ❖ 心电图提示病理性Q波形成 ❖ 影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存
❖ 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找 其他可能导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性 充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性 心律失常、急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉 高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸润性心脏疾 病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如心 肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、 甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解 伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。
活心肌丢失
新定义
❖；（2）突发的心源性死亡（包括心脏停 搏），通常伴有
❖心肌缺血的症状 ❖新发ECG缺血性改变或LBBB和（或） ❖经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实
的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取 血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；
新定义
❖（3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水 平升高超过URL99百分位值，则提示围手 术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相 关的心肌梗死；
A - Coronary Artery crosssection
B - Lumen
C - Fissured Plaque w/o Cap
D - Acute thrombus
Thrombus Causing MI
Thrombus ocluding artery
Likely site of plaque rupture
心肌梗塞已发生了大 约1到2天时间。在心 肌纤维上有暗红的收 缩带经过，心肌细胞 核有几乎全部消失， 有急性炎症开始的迹 象，急性心肌梗塞在 临床上表现为心电图 改变以及肌酸激酶同 功酶部分的升高。