号
签发单位 承办人
望予以协助
副主任以上医师： 医院盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注：1、必须如实填写每个项目 2、此证仅用于因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定，无医院诊断证明专用章无效
CNO:
0000001
CNO: 天津市劳动能力鉴定委员会
第 号 指定医院就诊证明信
第 号 岁
0000001
存 根
姓名
出生年月 家庭住址 联系电话 指定医院
天津市
医院诊断证明书
第 号
男、女 第
Hale Waihona Puke 姓名姓名性别
年龄
岁 乙 ：
男、女
诊断结果：
因申请办理因病（非因工伤残）丧 失劳动能力鉴定，根据《关于医学诊断 证明书管理规定的通知》（津卫医【 2008】387号）规定，需到贵院开具诊 断证明和复印病历，请根据病情做出医 疗诊断证明书及相关事宜。
CNO:
0000001
CNO: 天津市劳动能力鉴定委员会
第 号 指定医院就诊证明信
第 号 岁
0000001
存 根
姓名
出生年月 家庭住址 联系电话 指定医院
天津市
姓 名 性别
医院诊断证明书
第 年龄 岁 号 甲 ： 此 页 作 申 报 材 料 使 用
男、女 第
姓名
男、女
诊断结果：
因申请办理因病（非因工伤残）丧 失劳动能力鉴定，根据《关于医学诊断 证明书管理规定的通知》（津卫医【 2008】387号）规定，需到贵院开具诊 断证明和复印病历，请根据病情做出医 疗诊断证明书及相关事宜。
医 院 存 查
号
签发单位 承办人
望予以协助
副主任以上医师： 医院盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注：1、必须如实填写每个项目 2、此证仅用于因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定，无医院诊断证明专用章无效
*此表仅作为本次会议用表，不可作为今后申报正式用表 此表仅作为本次会议用表，