《内科学》授课系列—冠心病
教学目的和要求
1.掌握动脉粥样硬化的危险因素和防治。 2.掌握冠心病的分类、发病机制、临床表现
、诊断和治疗原则。 3. 熟悉动脉粥样硬化的稳定斑块和不稳定
斑块的不同性状以及各器官受累的临床表 现 4.了解动脉粥样硬化的发病机制和冠状动脉 疾病的其他形式
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Impaired glucose tolerance） 肥胖（obesity） 家族史（family history）
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AS的病理和病理生理
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AS的临床表现
主动脉粥样硬化：脉压差增大，动脉瘤、夹层 冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心肌梗死、缺血性
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诊断依据是什么？ 1.典型的心绞痛症状，近期无加重 2. 多个心血管病危险因素 3. 体征：BP170/100mmHg,心肺（-） 3. 发作时心电图（客观证据）
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症状特点
1、部位(site) 2、性质(nature) 3、诱发因素
需要跟哪些疾病鉴别？
1. ACS：UA/NSTEMI 和STEMI 2. 其他疾病所致的心绞痛 3.肋间神经痛和肋软骨炎 4. 心脏神经症 5. 不典型疼痛：与反流性食管炎、膈疝、
消化性溃疡、颈椎病等鉴别
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胸痛发作时心电图：
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初步诊断是什么？
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛（CCSII级）
2. 原发性高血压（3级很高危组）
加拿大心血管病学会（CCS)心绞痛分级 Ⅰ级：一般体力活动不受限 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限（200m以上或1层楼以上 Ⅲ级：一般体力活动明显受限（200m内或1层楼） Ⅳ级：轻微活动或静息时均可发生
第一节 动脉粥样硬化（AS）
动脉硬化：
动脉粥样硬化（atherosclerosis） 小动脉硬化（arteriolosclerosis） 动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）
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AS的主要危险因素（risk factors）
年龄性别（age and gender） 血脂异常（dyslipidemia） 高血压（hypertension↓） 吸烟（smoking） 糖尿病和糖耐量异常（diabetes mellitus and
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STEMI
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UA/ NSTEMI
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心绞痛的部位 代谢产物→心脏自主神经→1~5胸交感神经
节和相应的脊髓段→大脑→痛觉→相同脊 髓节段的脊神经分布区→胸骨后、心前区 及两臂的内侧与小指
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第三节 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris，SA）
CASE 1 患者男，68岁，反复胸痛5年。 近5年来常于晨起活动、情绪激动或爬2层楼时出现 胸骨后烧灼痛，向左肩背部放射，伴咽部紧缩感， 伴出汗，每次持续3-5分钟，休息后可缓解。日常 活动轻度受限。 既往有高血压病史10余年，最高达180/120mmHg， 未正规治疗。 吸烟史20余年，每天15-30支 查体：BP170/100mmHg，心肺（-）
心肌病 颅脑动脉粥样硬化：脑梗死、脑萎缩 肾动脉粥样硬化：顽固性高血压、肾动脉血栓形
成、肾萎缩 肠系膜动脉粥样硬化：消化不良、腹痛、肠坏死 四肢动脉粥样硬化：间歇性跛行，坏疽
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冠状动脉
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(precipitating factors) 4、持续时间(duration) 5、缓解因素
(relieving factors)
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体征
平时一般无异常体征 心绞痛发作时：HR↑，BP↑
出汗 S3或S4奔马律 一过性MR杂音
提示： 比较重
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冠 心 病 的 发 生
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分型：（过去）
1979年WHO分型： 一、隐匿型或无症状
型冠心病 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死10《内科学》授课系列—冠心病
分型：（近年）根据发病特点和治疗原则
慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD）：又称慢性心肌缺血综合 征（chronic ischemic syndrome，CIS）
影响因素： 管腔大小 舒张期长短 舒张压的高低
影响因素： 心率×收缩压
需氧增加性心肌缺血 （demand ischemia）
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ACS
包括 不稳定型心绞痛 （unstable angina，UA） 非ST段抬高型心肌梗死 （Non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）
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CAD 或CIS
包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心 病
发病机制：冠状动脉内稳定斑块导致的显著固定 狭窄（>50-70%)
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Mechanism of myocardial ischemia
发生机制：不稳定斑块破裂或糜烂继发血栓形成使管腔狭窄程 度急剧加重或冠脉痉挛
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Mechanism of myocardial ischemia
供氧减少性心肌缺血 （supply ischemia）
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Coronary Atherosclerosis with Thrombosis