盐城市学科带头人、教学能手和教坛新秀评选
申报表
姓名
单位
申报称号
填表时间
盐城市教育局制
个人诚信声明
本人申报（学段学科）（称号）。

现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿意承担相关责任。

声明人（签字）：
日期：
填表说明
一、本表供盐城市学科带头人、教学能手和教坛新秀推荐人选使用，一式2份。

二、填表内容要具体、真实、准确，表内各栏目若不够填写，可另加附页。

三、本表一律使用电脑打印或钢笔填写，字迹要端正、清楚。

四、被推荐人选经批准公布后，本表1份存入本人人事档案，另1份存入教育主管部门文书档案。