尿激酶：150 万U 溶于100 ml 生理盐水，30 min 内静脉滴注。
特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原） 溶栓前先给普通肝素60 U/kg（最大量4 000 U）静脉注射，溶栓结束后以12 U/(kg · h) 的速度静脉滴注维持至少48 h，监测APTT，控制在对照值的1.5 ～ 2 倍，其后 可改为低分子肝素皮下注射，每12 h 一次，连用3 ～ 5 d；非特异性纤溶酶原激活 剂（尿激酶）溶栓后，可根据监测的凝血功能选用普通肝素或低分子肝素。
若不能检测TNI/T，应用肌酸激酶同工酶-MB（CKMB）质量检测来替代，后者 还可评价溶栓治疗效果、以及在AMI 早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段评价有无再 梗死或梗死病灶扩大。
POCT（Piont-Of-Care Testing）为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行 的即时检验”。基于POCT 具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点，应充分认识其在AMI 诊治时效性方面的特殊意义，建议在 院前（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
单次ECG 对NSTE-ACS 诊断价值有限，宜连续、动态记录。
2.1.3 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异性高、敏感性好的生 物学标志物，cTn>99th 正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应 注意非冠脉事件的cTn 升高。高敏感方法检测的cTn 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 。有条件者，首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~3 h 再次采 血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初 始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6 h 后重复检查。
TIMI 危险积分包括7 项指标（年龄≥ 65 岁、≥ 3 个冠心病危险因素（高血压、 糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥ 50%） 、过去7 d 内服用阿司匹林、严重心绞痛（24 h 内发作≥ 2 次）、ST 段偏移≥ 0.5 mm 和心肌损伤标志物增高），每项1 分。TIMI 评分使用简单，但其识别精度不如 GRACE 评分和GRACE 2.0 风险计算。
证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A 级; 证据来 自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级，证据来自小型研究或专家共识为C 级。
1 ACS 的诊治流程
ACS 患者的诊治需要多学科包括急诊科（含院前诊治）、心血管内科、心血管 外科、检验科和影像科的合作，见图1。
1 ACS 的诊治流程
溶栓治疗的主要并发症是出血，尤其应警惕颅内出血（0.9% ～ 1.0%）及消化 道出血，予以相应处理。
② 出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS 患者，CRUSADE 评分对严重出血具有 合理的预测价值。CRUSADE 评分考虑基线患者特征（女性、糖尿病史、周围血管 疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实 验室检查（血细胞比容，校正后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血 事件的可能性。
2.2 系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP 或NT-proBNP）、 D- 二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能、以及动脉血气分析和血乳 酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似ACS 的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性 肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。
3 风险评估
ACS 患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表3）。
3.1 STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ～ IV 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺 部啰音、收缩压<100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率>100 次／ min、糖尿病、 肌酐增高、BNP 或NT-proBNP 明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因 素。
急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织、会同相关 专家对2016 年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，发布《急性冠 脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》，进一步推进ACS 在急诊科（含院前急救 ）与相关学科的科学化管理。
推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚 不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱ a 类，尚不充分的为Ⅱ b 类 ；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
4.2.2 肾功能不全的ACS 患者抗血小板与抗凝治疗 ACS患者中大约有30% 合并 肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和 抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
4.2.3 血小板减少患者的抗栓治疗 ACS 患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减 少< 100×109 /L（或者较血小板计数基础值下降>50%），应暂停普通肝素、低分 子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至 30×109/L~40×109/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并 在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向 。
4.2.1 抗血小板药物 包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12 受体拮抗剂（替 格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂（阿昔单抗 、替罗非班等）。抗凝药物包括：普通肝素、低相对分子质量肝素、磺达肝癸钠、 比伐芦定。
低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是 有效性- 安全性综合评估最佳的凝血因子Xa 抑制剂（2.5 mg，每日一次，皮下注射 ）；比伐芦定静脉注射0.75 mg/kg，继而1.75 mg/(kg·h) 静脉滴注维持4 h。
2.1.1 胸痛或胸闷不适 是ACS 患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女 性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。
2.1.2 ECG 对STEMI 的诊断有特殊价值：①至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段 弓背向上抬高[V2-V3 导联≥ 0.25 mv（<40 岁男性）、≥ 0.2 mv（≥ 40 岁男性）或 ≥ 0.15 mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥ 0.1 mv]伴或不伴病理性Q 波、R 波减低；②新出现的完全左束支阻滞；③超急性期T 波改变。当原有左束支阻滞患 者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替 奈普酶和重组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶等）两大类，前者 的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少 用。
阿替普酶(rtPA) ：采取90 min 给药法：先静脉推注15mg，继而30 min 内静脉 滴注0.75 mg/kg（最大剂量不超过50 mg），其后60 min 内再给予0.5 mg/kg（最 大剂量不超过35mg）静脉滴注。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI 患者病死率增高 。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI 危险分 层提供重要信息。
3.2 NSTE-ACS
可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估。
① 缺血风险：GRACE 评分对NSTE-ACS 患者提供了较为准确的风险评估[8]，其 积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Killip 分级、入院时心脏骤停 、心肌坏死标志物升高和ST 段改变。在GRACE 评分基础上，GRACE 2.0 风险计算 可直接评估住院、6 个月、1 年和3 年的病死率，同时还能提供1 年死亡或心肌梗 死的联合风险。
图1 ACS 诊治流程
2 ACS 的诊断
2.1 初始诊断 胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应
快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在FMC 后尽可能短的时间内完成标准 心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断,（表1~2）。若患者出现心 脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心 肺复苏或相应的血流动力学支持。
4.3 急诊再灌注治疗
STEMI 患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急 冠状动脉旁路移的溶栓治疗 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI 条件的医院 或因各种原因使FMC 至PCI 时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶 栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓（表7~8）。期望门- 针时间（ door to needle）小于30 min。
溶栓治疗成功（血管再通）的临床评估（间接判定指标）：① 60 ～ 90 min 内 ECG 抬高的ST 段至少回落50% ；② CKMB峰值提前至发病12 h ～ 14 h 内；③ 2 h 内胸痛症状明显缓解；④ 2 ～ 3 h 内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心 律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过 性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。具备上述4 项中的2 项或2 项 以上者，考虑再通；但第③和④两项组合不能判定为再通。
瑞替普酶(rPA) ：10 MU 缓慢静脉注射（2 min 以上），间隔30 min 同等剂量重 复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶(rhTNK-tPA) ：16 mg/ 支用注射用水3 ml 稀释后5 ～ 10 s 静脉注射。 单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原(Pro-UK) ：20 mg 溶于10 ml 生理盐水，3 min 内静脉推注，继 以30 mg 溶于90 ml 生理盐水，30 min 内静脉滴注。