第十一章精神科治疗的观察与护理
掌握抗精神病药物的常见不良反应及其主要临床表现和处理措施；精神药物治疗的护理
熟悉常用精神药物的分类及其特点、临床应用和不良反应与处理
了解常用精神药物的药理作用机制；无抽搐电痉挛治疗和重复经颅磁刺激治疗与护理
1、抗精神病药物的常见不良反应及其主要临床表现和处理措施
（1）锥体外系副反应（抗多巴胺能效应）：是传统药最常见的副反应
主要表现类型：急性肌张力障碍、静坐不能、药源性帕金森综合征、迟发性运动障碍
（2）抗胆碱能副作用：主要是抗外周胆碱能致口干、尿频、尿急或尿潴留、便秘、少汗、视力模糊A急性肌张力障碍：
发生早（治疗后1周），可给予抗胆碱能药东莨宕碱、苯海索或苯二氮卓类药物处理
B震颤麻痹综合征（药源性帕金森综合征）：
多在治疗2周后天发生，可给予抗胆碱能药盐酸苯海索（安坦）、东莨宕碱处理
C静坐不能
多在治疗1～2周后发生，氟哌啶醇最多见；可给予抗胆碱能药或苯二氮卓类药物处理
D迟发性运动障碍（TD）：多发生在持续用药数年后，不可用抗胆碱能药
（3）心血管系统反应（抗肾上腺素能效应）
A体位／直立性低血压心律失常或猝死
B禁止使用肾上腺素拮抗（而用去甲肾上腺素或间羟胺对抗）
（4）其他
A内分泌改变：体重↑、女患者泌乳与闭经、男性乳房女性化
B过度镇静：疲乏、嗜睡、动作缓慢
C恶性综合征：少见，但可危及生命
D黄疸（氯丙嗪）、白细胞减少（氯氮平）
2、精神药物治疗的护理
（1）药物治疗的总要求：安全、及时、准确、有效
（2）用药前护理评估：与用药有关的相关资料收集
（3）用药后的观察：疗效反应和不良反应
（4）与药疗有关的常见护理诊断
（5）药疗护理措施
A提高患者对药疗的依从性：建立良好护患关系、药疗宣教与依从性干预
B严格执行给药制度：三查八对（七对+对面貌）、发药到手，看服吞下，服后检查
C密切观察用药后的反应：疗效反应、不良反应
D基本生理需要，关注躯体状况
药疗不良反应，导致生理需要不能满足，结合所提护理诊断进行针对性的护理
E对患者及家属的用药宣教
3、常用精神药物的分类及其特点、临床应用和不良反应与处理
抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药、中枢兴奋药、促智药，促进脑代谢药
（1）抗精神病药
A分类
a传统抗精神病药（典型／第一代抗精神病药）：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利
b非传统抗精神病药（非典型／第二代抗精神病药）：氯氮平、利培酮、奎硫平、奥氮平
B临床应用
a治疗作用
a1消除或改善精神病性症状：即针对阳性症状：幻觉、妄想
a2激活或振奋作用：改善阴性症状
a3非特异性镇静作用：控制激越、兴奋、躁动或攻击行为
a4巩固疗效，预防复发作用
b阳性症状群：指精神活动异常或亢进。
常见：幻觉、妄想、思维形式障碍、行为紊乱、紧张症
阴性症状群：指精神功能减弱或缺乏。
常见：情感淡漠、思维贫乏、意志减退、孤僻内向
c适应症：精神分裂症：治疗、预防复发；躁狂发作：控制发作；分裂性情感障碍；偏执性精神障碍；具有精神病性症状的其他精神障碍
d应用原则：
d1对治疗依从性好的患者，以口服给药方式为主
d2剂量遵循个体化原则，小剂量开始，1-2周渐加至有效治疗剂量。
d3治疗依从性差的患者，选择速溶片、口服液或注射针剂
d4首次病例、缓慢起病的精分症，维持治疗至少2-5年。
而多次发病或缓解不全的建议终生服药。
e精分症药物治疗原则：
e1早发现、早诊断、早治疗、降低未治率e2足量、足疗程，提高治疗依从性
e3尽量单一用药，提高用药安全性e4以促进患者回归社会为治疗最终目标
（2）抗抑郁药
A分类
a三环／四环类抗抑郁剂（TCA)
三环类：丙咪嗪氯丙咪嗪阿米替林多虑平四环类：麦普替林米安舍林阿莫沙平
b单胺氧化酶抑制剂（MAOI）新一代：吗氯贝胺（朗天）
c新型抗抑郁剂
c1 5-羥色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰
c2其他：文拉法新瑞波西丁米氮平
B临床应用
a适应症
a1治疗各种抑郁状态
a2预防抑郁状症状的反复发作
a3对焦虑症、惊恐发作、恐惧症、强迫症等神经症及创伤后应激障碍、神经性贪食症有效
b应用原则
b1小剂量开始，1-2周渐加至有效治疗剂量。
b2症状缓解后，以有效治疗剂量巩固治疗6个月。
b3维持治疗剂量低于有效治疗剂量。
视病情决定，维持治疗的服药时间，至少2-5年。
反复发作、病情不稳者应长期用药。
c常见不良反应
c1对中枢神经系统的影响：应用抗胆碱能药对症。
镇静、诱发癫痫、共济失调
c2对消化系统的影响：恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘
c3对自主神经系统的影响：外周抗胆碱能副作用。
口干、瞳孔扩大、视物模糊、便秘、排尿困难c4对心血管选系统的影响：血压升高体位性低血压心电图异常
c5对代谢和内分泌的影响：乳胀、溢乳、体重↑↑
（3）抗躁狂药
A分类
a碳酸锂：是首选药b抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠
c新药：拉莫三嗪、托吡酯d抗精神病药对躁狂发作也有一定的疗效氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平
B临床应用
a适应症：治疗躁狂发作、预防双相躁狂或抑郁发作
b碳酸锂不良反应
b1消化道反应：是早期常见的，厌食、恶心、胃部不适、口有金属味，出现呕吐、腹泻，考虑中毒b2神经系统反应：困倦、乏力、手指震颤（细颤→粗大震颤；烦躁或轻度意识障碍应考虑中毒）b3泌尿系统反应：口干烦渴、多饮多尿
b4内分泌系统反应：甲状腺肿大体重增加
（4）抗焦虑药
A分类
a苯二氮卓类
作用：抗焦虑、镇静、抗惊厥、肌肉松弛
药物：阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、奥沙西泮
b非苯二氮卓类：丁螺环酮、吡唑坦、佐匹克隆、扎来普隆
c其他用于治疗焦虑的药物：抗抑郁药、抗精神病药、β-受体阻断剂
B苯二氮卓类的用药原则
a小剂量开始，使用最低有效剂量
b间断、短期使用（＜6周），避免长期使用
c逐渐减量，缓慢停药，不可突然停药
复习思考题
1.典型抗精神病药物的锥体外系不良反应有哪些？各有哪些主要症状？如何处理？
2.抗精神病药、抗抑郁药和心境稳定剂的主要适应症各包括哪些？
3.简述抗精神病药的临床用药原则
4.试述精神疾病患者药疗的护理措施。