脑瘫儿童康复训练档案姓名县（市、区）使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组” 成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18 岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。
按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。
通过末期评估，总结实现康复目标的情况， 提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
脑瘫儿童康复训练档案分 A 、B 两份，A 表评估内容共11个项 目，供医疗康复机构使用， B 表评估内容共 7 个项目，共非医疗康 复训练机构使用（详见“评估量表”）。
（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复 训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计 划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、 训练内容、训练安排等。
康复训练人员负责填写“训练计划”。
（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及 解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。
（五）评估与总结“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。
脑瘫儿童康复 训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训 练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结 训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难， 训练中存在的问题，并据此调整训练计划。
应填写末期分数和初次至末期提高的分数， 现康复目标的情况，提出进一步康复意见。
写“评估与总结”。
（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估， 评分依据”和“效果判定”三项内容。
训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估末期评估与总结栏内， 判断训练效果，总结实 由康复训练人员负责填包括康复训练“评估项目”、评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。
“评估依据” 是依据训练对象完成康复计分。
“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。
二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法, 各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训, 使其掌握正确的使用方法。
（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。
儿童康复住院病历（1）次通讯地址 病残史: 既往史：（外伤、中毒、惊阙 麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核 脑膜炎、脑炎）其他史:预防接种：（最近种痘时间小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次） 出生前情况：（感染、中毒、先兆流产） 出生时情况：（窒息、早产）出生后情况：（持续黄疸，颅内出血）发育史:出生体重: 坐:（月）家族史:父：母：已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况） 家中其它人的健康情况：社会生活史：家庭经济情况：姓名:性别:邮编: 出生:籍贯: 民族:病历采集日期: 入院日期: 病历可靠性 病史陈诉者:父母工作单位: 父母姓名及职业:主诉:爬:（月） （月）— 站立：（月） 走路：（月） 扶站：（月） 说话:出牙：（月）喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有无地区流行病:般检查:体位： 步态:精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性）二、体格检查:腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物：四肢: 肛门:三、检验及其它检查:四、问题小结:入院诊断: 康复医生: 检查日期:生活环境：住家中 ()托幼儿机构（）日托（）全托（） 身长:体重: 头围: 体温： 脉搏： 呼吸: 血压:行为智力情况： 活动:、八■■、、》: r 1 注意力:情绪: 智商:皮肤：黄染: 皮疹：皮下结节: 血管痣： 周身淋巴结:头：颅形: 前颅:头发:头颅叩诊:血管杂音：眼:眼距： 斜视: 眼角: 耳： 口腔：口唇 牙齿： 舌质:舌苔： 舌位置:高颚骨：颈:位置：甲状腺:颈A 博动： 颈肌活动情况： 胸部：外形:肺:心:生殖器:神经系统评定表录方法，消夫裱騎 f化正常“卄化尢进“卄P、降車•卄卄”、持纹阵挛 f — e. 感觉及共济运动正常或能崔“W表示，异常或不能用・AM”表示。
检査老签名:上肢徒手肌力评价记录表左（«肌薛右m月日月日月曰月曰月日月曰外辰前《》・上举翳方肌上部下挚朋方肌下部内收斜方肌e 都芟形肛三角肌缸部伸養背网就大圆U三亀叭于ai肩水干外三角肮芳水平内收WASH外tt 外找肮薛内旅内庭肮轩肘fe二头肌fit経sn 停JR tt三头肌前W 旋前旋前肮群ttS握后肮祥«€享S橈M腕IS 肌尺«腕屈肌W1*枕側厩说、短伸9nxweeff 初四指VP JSite蚓状an PIP翟鬪ts浅屈肌DIP ® 曲指深S肌*伸展指总伸肌内收肯'间率《外頁骨闿背«针頁小IS展汎对《小1£对重北VP屈曲掏綾e肌IP JB 曲掲长《肌拇指外展君短展肌«长展机內收拇枚n对拿君指对拿n颈及躯干徒丰肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表MP=HP=DIP=IP=M^肌弓长力评定（改良Ashworth）上肢关节活动度评价记录表2•因痉李导致关专活动受限在角S后冃“S慑示，因疼痛导致活动受垠芒角度后用“P” 表示.颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表1.4 ,P1P=QIP=^2E痉挛导玖黄节活动受限在黑度后用决丢因疼病导取活动受限在角S后用□一级□二级 □三级 □四级是否伴有其它残疾诊断机构及时间机构名称: 诊断结果:诊断时间:致残原因□中毒与过敏反应 □不良文化因素 □其他 □原因不明 既往医疗、康复情况□传统方法□辅助器具□康复治疗家庭住址 家长姓名 残疾等级训练登记性别民族出生年月年 月与残疾儿童关系 联系电话□药物治疗□手术 □矫形器□视力 □听力 □言语 □智力□精神□多重□遗传 □发育障碍□疾病 □创伤或意外伤害□其他需要说明的情况康复训练人员签名注：1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划2。
2•“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。
脑瘫儿童综合功能评定表分标准（米用百分制）：（1）每项完成：2分。
总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。
总分：75分（3）每项完成一半：1分。
总分：50分。
（4）每项小部分完成：0.5分。
总分25分。
（5）未能完成：0分。
总分：0分。
④脑瘫儿童手功能分级（MACS ）岁③脑瘫儿童粗大运动功能分级（GMFC ）⑤日常生活活动能力评价表（ADL ）日常生活活动能力（ADL）评价表⑥感觉统合功能评定表儿童感觉统合能力发展评定量表1 .前庭失调（大肌肉及平衡）2 •触觉过分防御及情绪不稳3 •本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）评定结果:标准原始分4 .学习能力发展不足或协调不良5 .大年龄的特殊问题⑦ 言语功能评定表构音器官结构与运动功能的主观评估:构音器官结构与运动功能的客观评估:口腔轮替运动速率（）情况:汉语构音能力测验汉语构音清晰度相对年龄:汉语构音能力测验记录表出生年月: 评估日期:替代：实发音的拼音 遗漏：记录说明：正确“ /”；歪曲：“X” 感觉统合综合评定:属感觉统合 度失调。
汉语构音清晰度（%）： \37 =(%)声调清晰度:韵母清晰度:声母构音清晰度:注：1.评估由康复训练人员进行。
2.训练对象的初次评估需逐项评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
康复目标训练计划康复功能摘要: 长期目标:短期目标:训练内容:器械使用:治疗师签名家长签名制定日期训练记录注：此表由康复训练人员每一个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。
评估与总结阶段评估与总结评分：初次分数________ 阶段分数________ 提高分数（初次至本阶段）小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名:评估日期:阶段评估与总结评分： 初次分数 _______ 阶段分数 ________ 提高分数（初次至本阶段）小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问 题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名: 阶段评估与总结 评分： 初次分数 _______ 阶段分数 ________提高分数（初次至本阶段）小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：康复训练人员签名: 注：此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“□”中划"阶段评估与总结评分： 初次分数 _______ 阶段分数 ________ 提高分数（初次至本阶段）小结训练计划的执行情况，脑瘫儿童当前的能力水平和主要困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：评估日期:评估日期:康复训练人员签名: 末期评估与总结评分： 末期分数 _____________ 提高分数（初次至末期）训练效果： □显效 □有效 □无效 实现康复目标情况：进一步康复意见：1.□继续训练2•口接受教育3. □家长培训4. □心理辅导5•口知识普及6•口改变环境，提供辅助7•口参与社会生活或集体活动8转介：□社会救济 □医疗 □护理 □日间照料 □托养9•口其它康复训练人员签名： 评估标准评估日期:评估日期:本标准适用于脑瘫儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。