护理文书书写和管
理制度
题目:护理文书书写和管理制度文件号
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1.目的
1.1规范护理文书书写格式及相关内容,准确、清晰书写护
理记录,妥善保管护理病历。
2.范围
2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。
3.定义
3.1护理文件:是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼
号、图表等资料的总和,包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其它记录。
对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面记录。
要由具有资格的注册护士书写护理文书。
4.职责
4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确,在执行医嘱和
书写护理文书时应严格按照规定执行。
5.标准
5.1门诊客户护理文件的书写
5.1.1门诊客户的初始评估:门诊客户首次在我院挂号就
诊时,门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术
史和外伤史、药物和食物过敏史等,并进行心理、
疼痛、营养、功能筛查。
这些内容要记录门诊病例
中。
5.1.2门诊客户的再评估(复诊):门诊客户每次挂号复
诊、治疗时都要对客户进行再评估。
护理评估的内
容同可记录《门诊护理记录单》中,并有签名。
5.2留观客户护理文件书写
5.2.1留观客户的初始评估:留观客户护理初始评估同门
诊客户初始评估内容,记录在《门诊护理记录单》
上。
5.2.2留观客户的再评估:《门诊护理记录单》中对客户
疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因
素按规定进行再评估。
每天至少要有一次记录,病
情变化是要随时记录。
对留观客户进行过的健康教
育要在门诊病历上记录。
5.3住院客户护理文书书写
5.3.1住院客户初始评估单:初始护理评估应在客户入院
后2小时内完成,原
则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》
进行初评,各项项目填写必须完整。
产科、妇
科、新生儿科按本专科特定的内容填写。
当客户
转科时,转入科室护士必须进行再次评估,并记
录在相应的护理记录单上。
所有再次入院的客户
均需重新进行初始评估。
5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊
人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢
体瘫痪时,护士应根据规定进行再评估并及时
报告主管医生。
5.3.2护理计划
5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情,护士应对每位住院
客户制定护理计划,在客户入院2小时内完
成。
5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化(病重,病危,
手术后等)进行修改。
5.3.3健康教育记录
5.3.3.1入院教育应在客户入院15分钟(30分钟)内完
成(急救抢救客户可在抢救结束后6小时内对
客户或家属进行入院教育并记录),完成情况
在《住院客户初始护理评估记录单》中记录
并,注明教育的日期,并签名。
5.3.3.2初次教育效果不成功时需要进行再次教育。
各
阶段教育如有增加内容可写在相应的空格栏
内。
效果评价由护士长或质控护士在72小时内
完成并签名。
5.3.4体温单
5.3.4.1体温单记录体温,呼吸、疼痛、脉搏曲线和客
户的其它情况,如血压,出入量,大小便次
数,体重,出入院,手术,转科或死亡等。
5.3.4.2体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。
日期
的填写为每项第一日应填写年,月,日,中间
用短横线隔开(如—2—9),其余6天不填写
年,月,只填写日。
如在6天当中遇到新的月
份或年度开始时,则应填写月,日,或年,
月,日。
转科/床的填写格式:在眉栏原科室后
加箭号“→”并写上转至的科室/床。
例如,客
户从消化内科转入外科,科室:消化内科→外
科,床号:20→30.
5.3.4.3:“住院日数”应从入院当天起为第一天,连
续写至出院;用蓝黑钢笔填写“手术”后日期
(或“分娩后日期”),以手术(或分娩)的
次日手术(或分娩)后第一日,一次填写。
遇
第二次手术,则停写第一次手术日期,改写
为‖-0,依次填写,至术后7天止。
5.3.4.4在40-42℃之间,用红笔纵向顶格记录下列各
项:入院,出院,转入,手术(不写具体名。