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护理文书书写和管理制度

护理文书书写和管
理制度
题目:护理文书书写和管理制度文件号
审核:批准:
生效日期:修改日期:
1.目的
1.1规范护理文书书写格式及相关内容,准确、清晰书写护
理记录,妥善保管护理病历。

2.范围
2.1是临床护士正确书写与管理护理文书所遵循的规程。

3.定义
3.1护理文件:是指护士在临床活动过程中形成的文字、呼
号、图表等资料的总和,包括体温单、护理记录及与护理活动有关的其它记录。

对客户的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面记录。

要由具有资格的注册护士书写护理文书。

4.职责
4.1护士在处理医嘱时应认真、及时、准确,在执行医嘱和
书写护理文书时应严格按照规定执行。

5.标准
5.1门诊客户护理文件的书写
5.1.1门诊客户的初始评估:门诊客户首次在我院挂号就
诊时,门诊医生要询问客户的既往史、重要的手术
史和外伤史、药物和食物过敏史等,并进行心理、
疼痛、营养、功能筛查。

这些内容要记录门诊病例
中。

5.1.2门诊客户的再评估(复诊):门诊客户每次挂号复
诊、治疗时都要对客户进行再评估。

护理评估的内
容同可记录《门诊护理记录单》中,并有签名。

5.2留观客户护理文件书写
5.2.1留观客户的初始评估:留观客户护理初始评估同门
诊客户初始评估内容,记录在《门诊护理记录单》
上。

5.2.2留观客户的再评估:《门诊护理记录单》中对客户
疼痛、跌倒、心理、营养及功能等方面的高风险因
素按规定进行再评估。

每天至少要有一次记录,病
情变化是要随时记录。

对留观客户进行过的健康教
育要在门诊病历上记录。

5.3住院客户护理文书书写
5.3.1住院客户初始评估单:初始护理评估应在客户入院
后2小时内完成,原
则上有接诊护理照《住院客户初始护理评估单》
进行初评,各项项目填写必须完整。

产科、妇
科、新生儿科按本专科特定的内容填写。

当客户
转科时,转入科室护士必须进行再次评估,并记
录在相应的护理记录单上。

所有再次入院的客户
均需重新进行初始评估。

5.3.1.1在护理评估筛查时客户被确定为高危/疼痛/特殊
人群/有营养问题/有跌倒风险/活动能力障碍/肢
体瘫痪时,护士应根据规定进行再评估并及时
报告主管医生。

5.3.2护理计划
5.3.2.1根据医嘱治疗方案及病情,护士应对每位住院
客户制定护理计划,在客户入院2小时内完
成。

5.3.2.2护理计划应随客户的病情变化(病重,病危,
手术后等)进行修改。

5.3.3健康教育记录
5.3.3.1入院教育应在客户入院15分钟(30分钟)内完
成(急救抢救客户可在抢救结束后6小时内对
客户或家属进行入院教育并记录),完成情况
在《住院客户初始护理评估记录单》中记录
并,注明教育的日期,并签名。

5.3.3.2初次教育效果不成功时需要进行再次教育。


阶段教育如有增加内容可写在相应的空格栏
内。

效果评价由护士长或质控护士在72小时内
完成并签名。

5.3.4体温单
5.3.4.1体温单记录体温,呼吸、疼痛、脉搏曲线和客
户的其它情况,如血压,出入量,大小便次
数,体重,出入院,手术,转科或死亡等。

5.3.4.2体温单上的项目眉栏应用蓝黑钢笔填写。

日期
的填写为每项第一日应填写年,月,日,中间
用短横线隔开(如—2—9),其余6天不填写
年,月,只填写日。

如在6天当中遇到新的月
份或年度开始时,则应填写月,日,或年,
月,日。

转科/床的填写格式:在眉栏原科室后
加箭号“→”并写上转至的科室/床。

例如,客
户从消化内科转入外科,科室:消化内科→外
科,床号:20→30.
5.3.4.3:“住院日数”应从入院当天起为第一天,连
续写至出院;用蓝黑钢笔填写“手术”后日期
(或“分娩后日期”),以手术(或分娩)的
次日手术(或分娩)后第一日,一次填写。


第二次手术,则停写第一次手术日期,改写
为‖-0,依次填写,至术后7天止。

5.3.4.4在40-42℃之间,用红笔纵向顶格记录下列各
项:入院,出院,转入,手术(不写具体名。

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