6.摩擦力和剪力
有问题
潜在的问题 无明显的问题
4-23分表示潜在压疮危险，≤9分表示病人处于极高危险中
Braden评分表
4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中
4
微环境 控制
压疮的预防
新兴的压疮预防疗法
纺织面料
预防性敷料
选择支撑面 时，考虑是 否有附加特 征的需求， 如控制温湿 度的能力。
1. 皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷 料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。
2. 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用泡沫敷料，以强化对压疮的预防。 3. 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜
敷料均可达到保护皮肤的作用。 4. 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损
拽。 【临床指导意见】运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力：包括过床板、转移单、机
械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。
中国压疮护理指导意见-2013版
体位安置与变换【推荐意见】
7．使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A） 【临床指导意见】①使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双 足可放于支撑面上；②可将座椅靠背向后倾斜20°或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减
国际压疮指南-快速参考指南-2014版
皮肤问题好发部位
11
（二）体位安置与变换【推荐意见】
1．侧卧位时尽量选择30°侧卧位。 【临床指导意见】使用30°体位垫（R 型垫）或枕头支撑。
2．充分抬高足跟。 【临床指导意见】可在小腿下垫一个软枕。 3．除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。 【临床指导意见】①因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高 度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支 撑物，如软枕等；③如果病情允许，尽量选择30°侧卧位代替90°侧卧位。 4．所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。 5．体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定 6．协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、
坏更小。 5. 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。 6. 保持皮肤清洁有利于预防压疮。 7. 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、
皮肤发红，预防压疮的发生。 8. 除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、
吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩 、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。 9. 禁止对受压部位用力按摩。
当临床状态发生重大改变时； 和/或 当压疮未见愈合时
2.使用有效而可靠的筛查工具 ，来判断营养风险。
3.经筛查有营养风险者及存在 压疮者，将其转诊给职业 营养师或跨学科营养团队 ，进行全面营养评估。
营养评估
1.评估每位患者的体重状态 ，以判断体重变化过程， 并判断有无显著体重降低 （30天内≥5%，或180天 内≥10%）。
不要将热装 置（如热水 瓶，热垫， 电褥子）直 接放在皮肤 表面上或压
疮上。
考虑在经常 受到摩擦力 与剪切力影 响的骨隆突 处使用聚氨 酯泡沫敷料 预防压疮。
1贴敷及去 除的容易
2可定期打 开评估检查 皮肤的
3敷料形态 符合贴敷的 解剖部位
4合适的敷 料尺寸。
使用预防 性敷料时， 继续使用 其他所有 预防措施。
2.评估患者独立进食的能
3.评估总营养摄取是否充足 （即：食物，液体，口服 补充营养，肠内/肠外营 养）。
护理计划
1.对有压疮或存在压疮风 险的患者制定个体化 营养监护计划。
2.对于表现出营养风险的 患者及有压疮风险的 患者，或已有压疮的 患者，遵照执行营养 及水化方面的相关循 证指南。
（一）皮肤护理【推荐意见】
• 同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜 、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支 架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、 夹板、支架、尿管等。
• 4．皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿 、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。
中国压疮护理指导意见-2013版
【推荐意见】皮肤评估
• 1．患者入院24 h 内应进行系统的全身皮肤评估。 • 2．皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，
可根据病情1 次/48 h 到1 次/ 周。 • 3．皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下
骨隆突部位,例如：骶骨、足跟、大转子等。
每次更换 敷料时或 至少每天 一次，评 估皮肤有 无压疮形 成迹象， 并证实目 前的预防 性敷料应 用策略是 合适的。
若预防 性敷料 破损， 错位， 松动或 过湿， 则予以 更换。
压疮的预防
营养与压疮的预防和治疗
营养筛查
1.对每个有压疮风险的患者或 有压疮的患者进行营养状 态的筛查：
收入医疗机构时；
中国压疮护理指导意见-2013版
压疮的预防
预防性皮肤护理
1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。 2.保持皮肤清洁干燥。 3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。 4.制定并执行个体化大小便管理计划。 5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。 6.考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。
压疮预防规范
压疮发生风险因素的评估
• Braden评分表
因素
评分
1分
2分
3分
4分 限
轻微受限
无受限
2.潮 湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
3.活 动 度
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
4.可 动 性
完全无法移动 非常受限
轻微受限
未受限
5.营 养
非常差
可能不足够
足够
非常好