异动症的治疗
• 对双相异动症（包括剂初异动症和剂末 异动症）： ①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用 常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓 解剂初异动症；②加用长半衰期的ＤＲ 激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期 的comt抑制剂，可以缓解剂末异动症
异动症的治疗
• 对晨起肌张力障碍的处理方法： • 睡前加用复方左旋多巴控释片或长效Ｄ Ｒ激动剂，或在起床前服用复方左旋多 巴常释剂或水溶剂。
（五）COMT抑制药
• 代表药物：恩他卡朋（200mg） • 特点： 1 作为复方左旋多巴制剂的辅助用药 2 与复方左旋多巴同时服用 3 用于存在“剂末现象”的PD患者
（六）抗胆碱药
机制：阻断中枢M受体 DA相对平衡
药品 用法用量
Ach Ach 抗震颤麻痹
苯海索 苯甲托品 开马君 东莨菪碱
2mg 0.5-2mg 5-10mg 0.2-0.4
正常 Ach
DA 帕金森病 Ach
黑质-纹状体通路多巴胺能神经功 能减弱，而胆碱能神经功能相对 占优势
临床表现
1
静止性震颤（60%~70%)
2
肌强直（12%)
3
运动迟缓（10%)
4
姿势步态异常（10%)
临床表现
震颤
强直
运动迟缓
姿势步态异常
协调肌与拮抗 肌有节律交替 收缩 静止性震颤
协调肌和拮抗 肌张力均增高 铅管样强直
• 一旦开始需终身服药 • 首选非左旋多巴类药物，但70岁以上 患者可首选左旋多巴类药物 • 个体化（身体，经济） • 小量开始、缓慢增量 • 不能随意加减药物，更不能突然停药 • 药物无效或疗效明显减退，可考虑手术
晚发型或有伴智能减退的患者
• 一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状 的加重，疗效减退时可添加DR激动剂 、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗 。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对 老年男性患者，具有较多的副作用。
中晚期帕金森病的治疗
• 晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其 中有疾病本身的进展，也有药物副作用 或运动并发症的因素参与其中。 对中 晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继 续力求改善患者的运动症状；另一方面 要妥善处理一些运动并发症和非运动症 状。
2.开-关现象
原因：PD发展导致DA贮存能力下降 治疗：L-DA抑制药缓释剂等 3.精神症状（失眠、焦虑、抑郁） 原因：DA过度兴奋中脑-边缘系统DA受体 治疗：非经典安定剂氯氮平等
左旋多巴与其他药物相互作用
• 与VB6合用：外周不良反应加重（多巴脱羧 酶的辅酶） • 不能与抗精神病药合用（阻断DA受体） • 与MAO-B抑制剂合用：L-D作用增强 • 与MAO-A抑制剂：避免合用，可引起高血压 危象，心律失常
病因
环境
乡村生活，农作方式，除草剂，农药， 杀虫剂；吸烟；吸毒等
遗传
10%-15%有阳性家族史，常染色体显性 50岁以前
其他
年龄；内源性毒素：氧自由基和羟基自 由基增多，兴奋性氨基酸增多，细胞内 钙超载
发病机制
黑质 脊 髓 前 角 运 动 神 经 元
尾-壳核 尾核 相互调节 动态平衡
DA
基底节黑质多巴胺能神经元变性
运动并发症
• 运动并发症：症状波动和异动症 • 症状波动的处理原则
不 增 加 总 剂 量
延 长 作 用 时 间
若已用 DR激动 剂可尝 试换用 另一种
对纹状 体产生 持续 行DA能 刺激
避免饮食（含蛋白质）对 左旋多巴吸收及通过血脑 屏障有影响，宜在餐前 1h或餐后1.5h服药
运动并发症
• 异动症的治疗：又称为运动障碍，包括剂峰 异动症、双相异动症和肌张力障碍。 • 剂峰异动症：①减少每次复方左旋多巴的剂 量；②若患者是单用复方左旋多巴，可适当 减少剂量，同时加用ＤＲ激动剂，或加用 comt抑制剂；③加用金刚烷胺；④加用非典 型抗精神病药如氯氮平；⑤若使用复方左旋 多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂 的累积效应。
金刚烷胺
给药方法 • 100-200mg，qd- tid，以100mg/d起始， 逐渐加量 • 超过上述剂量无更大的改善，且有增加 副作用的可能 • 肾功能损害者应减少剂量 不良反应 • 中枢性：精神错乱，眩晕，失眠，呕吐 • 周围性：网状青斑，口干，便秘
（四）MAO-B抑制药
司来吉兰 • 降低脑内DA降解，提高脑内DA浓度 • 减少自由基，保护黑质DA神经元，延缓PD • 对MAO-A无作用，不产生高血压危象 • 与左旋多巴合用： 减少左旋多巴剂量30％左右 降低外周不良反应 使开关现象减少，甚至消失 有利于缓解症状，延长生命
肌肉强直，感 到肢体僵硬无 力 自主运动减少
协调运动障碍
猿猴状姿势
起步困难 小写症 慌张步态
齿轮样强直 搓丸样动作
面具脸
药物治疗
Ｈｏｅｈｎ-Ｙａｈｒ1～3级定义为早期， Ｈｏｅｈｎ-Ｙａｈｒ3～5级定义为中晚期。 第3班指南分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。
早期帕金森病的治疗
• 疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加 重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展 较后期阶段要快。因此，一旦早期诊断，即 应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机 ，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性 作用。早期治疗可以分为非药物治疗和药物 治疗。一般疾病初期多予单药治疗，但也可 采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点） 的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间 更长而运动并发症发生率最低的目标。
左旋多巴的不良反应
• 早期 1.胃肠道反应
原因：DA直接刺激胃肠道，兴奋延脑呕吐中枢的D2受体 治疗：D2受体阻断药多潘立酮（吗丁啉）
2.心血管反应（低血压，头晕，心律失常）
原因：作用于血管壁DA受体，扩血管 兴奋心脏β1受体 治疗：β受体阻断药
左旋多巴的不良反应
• 长期
1.运动过多症
原因：服用大量L-D，DA受体过度兴奋 治疗：DA受体拮抗药等
机制：分子结构与DA相似，能直接 刺激DA受体。
分类 常用剂量 (mg/d) 溴隐亭 1.25，bid-tid 7.5-40 0.05,qd 0.75-6 倍高利特 20-60 α-二氢麦角隐亭 5，bid 吡贝地尔 普拉克索 罗匹克罗 50，qd 0.125，tid 0.25，tid 50-250 0.75-3 9-24 药品 初始剂量 (mg)
治疗药物分类
MAO-B抑制药 拟多巴胺类药
COMT抑制药
抗PD药
多巴胺受体激动药
抗胆碱药
促多巴胺释放药
（一）拟多巴胺类药——左旋多巴
99%在外周 左旋多巴
脱羧酶 肠、肝
DA
不良反应
1%进入中枢
DA
抗PD作用
空腹服用
特点：1.轻症较好，重症较差 2.对肌肉僵直，运动困难疗效好，其次震颤 3.对吩噻嗪类（如氯丙嗪）所致的PD无效 4.起效慢（2-3周），最大疗效1-6个月 5.剂末现象
bid-tid bid tid tid
苯海索（安坦）
特点： • 作用弱于阿托品，左旋多巴和金刚烷胺 • 用于不能耐受左旋多巴的患者 • 对震颤疗效好，对僵直及运动迟缓差 • 对抗精神病药所致的帕金森综合征有效 • 用于早期、轻症患者效果好 • 不良反应比阿托品弱，但仍有散瞳，口 干，尿潴留等
药物治疗原则
帕金森病及其药物治疗
主要内容1 2 3 Nhomakorabea疾病介绍
治疗思路
药物治疗概述
概念
• 帕金森病（Parkinson’s disease， PD），又称震颤麻痹，是发生于中老 年人群的进展性神经系统变性疾病 。 其主要病理改变为以黑质部位为主的 多巴胺能神经元的进行性丢失以及残 存神经元内路易氏包涵体的形成。
• 早期帕金森病：早发型、晚发型（时间）
早发型患者
• • • • • • 在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择： ①非麦角类ＤＲ激动剂； ②ＭＡＯ-Ｂ抑制剂； ③金刚烷胺； ④复方左旋多巴； ⑤复方左旋多巴 ＋儿茶酚-Ｏ-甲基转移酶抑制剂 首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情 况而选择不同方案。 若遵照美国、欧洲的治疗指南应 首选方案①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承受高 价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力 求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选 方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同 时小剂量联合应用方案④。 对于震颤明显而其他抗帕 金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如 苯海索
麦角类
非麦角类
多巴胺受体激动药
特点： • 年龄<65岁且认知功能正常患者首选 • 与左旋多巴合用可减少运动并发症 缺点： • 更易发生神经精神方面的不良反应 • 半年内疗效与左旋多巴相当，但此后不 如左旋多巴。
（三）促多巴胺释放药
金刚烷胺
作用机制： 1.促进L-DA进入脑循环 2.促进多巴胺能神经元释放 3.抑制多巴胺的再摄取 4.直接激动多巴胺受体
复方左旋多巴
• L -D+外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴，苄丝肼 DA增效药 提高DA浓度 减少左旋多巴用量 增强左旋多巴疗效 减轻外周不良反应
复方制剂 美多巴 成份 左旋多巴100mg+苄丝肼25mg
心宁美
息宁
左旋多巴100mg+卡比多巴10mg
左旋多巴100mg+卡比多巴50mg
（二）多巴胺受体激动药