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医嘱本书写内容及要求

医嘱本书写内容及要求
医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

是护士执行治疗护理等工作的重要依据,也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1、医嘱内容:包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等),各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。

2、医嘱分类:
(1)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后失效。

(2)临时医嘱:有效时间24小时以内,一般仅执行1次。

有的临时医嘱有限定执行时间,如各项特殊检查等,有的临时医嘱需立即执行。

(3)备用医嘱:①长期备用医嘱:有效时间在24小时以上,必要时用,医师注明停止时间后失效。

②临时备用医嘱:有效时间12小时以内,必要时用,过期如未执行则失效。

(4)停止医嘱:应先在相应的治疗执行单上将此项目注销,签全名并注明停止时间、日期;然后转抄到医嘱记录单,在医嘱本上打红勾。

(5)重整医嘱:长期医嘱超过三页,需重整医嘱;转
科、手术、分娩也需重整医嘱,重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。

3、书写要求:
(1)医嘱应由有处方权的医师开写。

无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。

医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

(2)除抢救病人外,护士不得执行口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱,护士填执行时间并签名。

(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名,以示对医嘱的正确性负责。

(4)备血(抽血交叉)、输血需两人核对后方可执行,执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。

药物皮肤试验,阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写(-),阳性用红墨水笔书写“(+)”,“+”用红墨水笔标注。

同时在病历夹、病人床头等六处做醒目标记。

住院期间青霉素试验阳性,用铅笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。

(5)某项医嘱开错,或因故取消时,由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写"作废"或“取消”,并在右下角签名栏内由医生签全名。

护士对此医嘱不需处理。

(6)处理多项医嘱时,应先判断需执行医嘱的轻重缓急,合理、及时地按排执行顺序。

(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班,在划勾栏中用铅笔注“△”;由下一班护士执行后,擦去“△”划铅笔“∨”并签全名。

(8)医嘱本的三勾位置固定,要求整齐划一,从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。

蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上,红勾表示长期医嘱转抄到执行单上,铅勾表示临时医嘱执行后。

(9)医嘱严格执行查对制度,每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。

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