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调查表编号： _______________
问卷审核：1.有效 2.无效

幼儿园安全问卷调查表
调查日期:
【调查问候】 家长朋友们：您好！我们正在进行一项有关幼儿安 全的
调查，仅作安全社区日后安全健康工作方向指引所用，
I
不记名，不涉及隐私，请放心如实作答。整个调查过程可能需要 占用您
10-20分钟时间，非常感谢您的配合和支持！
【调查表填写说明】 请用碳素笔或圆珠笔工整、 清晰填写。选择 类问
题请在所选选项后面的方框内划““” ，未应答的问题不需
要填写。若发生错填请将错误用双横线划去，再填上正确答案。

幼儿情况:
1、幼儿姓名:

家庭情况: 1、家庭居住小区名称: 2、幼儿所在幼儿园名称: 3、平日谁
照顾幼儿比较多:

A父母口 B父亲口 C母亲口 D祖父母/外祖父母口 E其他
4、孩子过去一年中在家里发生过受伤的事件吗？如果有，请详

细说明 调查内容: 1、幼儿园各层领导是否注重幼儿园的安全工作 ①非
常注重（）②比较注重（）③不太注重（） 2、幼儿园的各项安全管理制
度是否健全 ①十分健全（）②基本健全（）③不够健全（） 3、你认为

调查开始时间:
时 分 （24小时制）
问卷

家长姓名:
性别：1.男□ 2.女□
2年龄： 岁
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幼儿园目前及周边治安环境 ①十分安全（）②比较安全（）③不够安全
（） 4、你对幼儿园经常对师生进行安全教育 ①喜欢（）②不太喜欢
（）③没有感觉（） 5、幼儿园保安人员的工作态度 ①认真负责（）②
不够负责（）③过得去（） 6、园区里的应急设备与标识 ①十分齐全
（）②一般（）③不清楚（） 7、幼儿园各种安全防范设施管理工作 ①
十分到位（）②一般（）③不到位（） &幼儿园功能室的安全防护设施
①齐全（）②一般（）③不够（） 9、幼儿园消防设备管理及检查、更换
①十分到位（）②比较到位（）③一般（） 10、幼儿园饭堂的卫生条件
①好（）②比较好（）③不够好（）④较差（） 11、幼儿园网络安全防
范设施

①好（）②比较好（）③不够（） 12、您是否想过对孩子进行安全方面
的教育？

O、从没想过（）0、想过但没有时间 （）0
、想过并及时

给孩子讲解（） 13、你认为哪些因素构成安全隐患?
O、幼儿园安全措施不到位 （）0
、教师教育方式不当（）③、 其

他因素（） 14、当孩子遇到安全威胁时孩子会怎么办？

®、没有意识（）0、意识到但不会避开（）③、意识到并 避开（）
15、您是否告诉过孩子一些尖锐的东西（如剪刀、刀子等）是有

危险的，不能对着别人戳，否则容易戳到别人？
①、从没告诉过，觉得没必要 （）②、想告诉但是没时间 ③、告诉过
（） 16、您是否利用空余时间给幼儿讲讲防触电的知识?

①、从没告诉过，觉得没必要 （）0、想告诉但是没时间
③、告诉过（） 17、您是否在孩子吃东西时告诉孩子大块东西要嚼碎才
能咽， 则直接吞下去会有危险，同时食品的外包装不能吃？ ①、从没告
诉过，觉得没必要 （）②、想告诉但是没时间

③、告诉过（） 18、您是否告诉过孩子和小朋友在一起时那些举动是危
险的？

①、从没告诉过，觉得没必要 （）②、想告诉但是没时间
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③、告诉过（）
19、你是否告诉孩子不要和陌生人走， 顺便讲讲遇到坏人怎么应
付？
O、从没告诉过，觉得没必要 （）0
、想告诉但是没时间

③、告诉过（）
20、您是否利用空余时间给孩子讲讲遇到自然灾害 （如地震）
怎么做？ ①、从没告诉过，觉得没必要（）0、想告诉但是没时间
③、告诉过（） 21、您认为应该对孩子进行那些方面的安全教育（多
选）

O
、交通安全（）②、户外安全（）③、消防安全（）

食品安全（）0、与孩子玩耍安全
防走失（）⑧、放烫伤（）O、

应对自然灾害 （）

什么事?

:）⑥、防触电（） 防溺水
（）⑪、防摔伤
©、防雷击（）⑪、防传染病
（）®、人际交往安全（

*主观题：
您认为在保护孩子安全方面幼儿园、
教师、家长方面还需要做点