抗凝治疗，预防血栓栓塞
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发 完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一 组临床综合征 包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段 抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
急性冠状动脉综合征的分类诊断
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
心包炎临床表现
纤维蛋白性
主要症状：心前区疼痛 主要体征：心包摩擦音
渗出性 突出症状：呼吸困难
主要体征：心包积液征(Ewart征)
心脏压塞
急性大量心包积液出现 心脏压塞三联征:
1. 颈静脉怒张 2. 动脉血压下降 3. 心音低弱
心电图表现
心脏超声
治疗及预后
治疗 一般治疗：卧床休息、营养、对症 病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性 解除心脏压塞：心包穿刺引流、利尿剂 预后 病因为AMI、恶性肿瘤、SLE者：预后差 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可留心
急性心包填塞
心包炎、心包积液
无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物
(AAD) 利多卡因 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维
持，优先用于缺血性相关VT 普鲁卡因胺 15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静
推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性VT，利多 卡因耐药者 胺碘酮 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv
心内科急危重症处理
本节内容
急性心力衰竭 房颤 急性冠脉综合征 室性心律失常 急性心包填塞 高血压急症
急性心衰
心力衰竭定义
心力衰竭-因各种心血管疾病导致心脏结构或 功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引 发的复杂临床综合征 临床表现-呼吸困难、乏力、液体潴留体征
心力衰竭诊治
识别心力衰竭患者
(AAD) 利多卡因 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维
持，优先用于缺血性相关VT 普鲁卡因胺 15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静
推，1-4mg/min 维持，用于非缺血性VT，利多 卡因耐药者 胺碘酮 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv
室性心律失常
起源于心室的异位激动 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 室性扑动 室性颤动 临床表现-心悸、阿斯综合症、猝死
室性心动过速心电图表现
宽QRS心动过速（QRS波宽度≥120MS） 是否规则
规则
迷走刺激/腺苷 （腺苷不能用于冠心病）
QRS形态与窦律相同 室上性伴束支阻滞
旁路前传型房室折返性心动过速
性药
心律失常 房颤
房颤定义
房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之 以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动 紊乱 病理生理改变-心房失去有效的收缩与舒张， 心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速 心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反 应 临床表现-心慌、呼吸困难、乏力等 并发症-血栓栓塞
房颤12导联心电图表现
冠心病心衰、血压不高：硝酸酯类；
冠心病心衰、血压高：硝酸酯类+硝普钠
高血压急性肺水肿：硝普钠可加硝酸酯类
冠心病、大心脏低EF值：硝酸酯类+硝普钠
大心脏低EF值：
硝普钠
大心脏低EF值、血压低：多巴胺+多巴酚
二尖瓣返流：
硝酸酯类+硝普钠；
主动脉瓣返流：
硝普钠
二尖瓣狭窄：
小剂量硝酸酯类
主动脉瓣狭窄或心包缩窄：禁用任何血管活
反复发作
持续时间> 7d 非自限性
反复发作
不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的
持续永久性
预防复发 控制心室率和必要时抗凝治疗
控制心室率和必要时抗凝和/或 转复和预防性抗心律失常药物 治疗
控制心室率和必要的抗凝治疗
房颤治疗方案
心律控制 （最佳） 转为窦性心律
心率控制 保持房颤心率，给与抗凝药物 控制心室率在理想水平
运动耐量减低 液体潴留证据
评估心脏结构和功能
心电图、X线、 超声 ECT、MRI、BNP
确诊心力衰竭
NYHA分级、6分 钟步行距离
确定基础心脏病 针对性治疗
急性心力衰竭
病因-扩心病、瓣膜病、心肌梗死 判断容量负荷-中心静脉压 治疗方案 强心药物 利尿剂 维持电解质平衡
急性心力衰竭血管活性药物选择
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升 高
不稳定心绞痛

双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗
一级预防
ACS急性期处理
二级预防
Libby P. Circ 2001;104:365,
1. 改善生活方式 2. 控制危险因素 3. 抗血小板 4. 他汀类
1. 介入 / 溶栓治疗 2. 抗血小板 3. 肝素 / LMWH 4. Beta受体阻滞剂
右束支传导阻滞图形 V1导联qR、Rs、Rr 额面电轴+ 90⁰至–90 ⁰
室速
左束支传导阻滞图形 V1导联R波时程>30ms V1导联R波至S波最低点>60ms
V6导联呈qR或qS形
房速或房扑
室速
室性心动过速治疗方案
无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 无严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物
1. 控制危险因素 2. 抗血小板 3. Beta受体阻滞剂
4. ACEI
5. 他汀类
室性心律失常
心律失常急症
包括快速性心律失常与缓慢型心律失常 快速型心律失常 阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤 阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等 缓慢型心律失常 重度窦性心动过缓 ，房室传导阻滞，快慢综合征
ECG中P波消失，代之以颤动波f，R-R间期不规则
房颤分类
名称 初发房颤
阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤
临床特点
有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发现）
发病特点
治疗策略
可复发，也可不 复发
不需要预防性抗心律失常药物 治疗，除非症状严重
持续时间< 7d（常< 48h） ，能自行终止
心肌梗死或器质性心脏病史, 室速可能
1:1关系如何
不规则
房颤 房速/房扑下传不规则合并
束支阻滞 旁路前传
是或不明确
无
胸前导联QRS波形态
典型右/左束支传导阻滞 心室率快于心房率 心室率慢于心房率 提示室上速
胸前导联QRS 方向一致(V1至V6均为正波或负波)
无R/S型 P波起点到S波最低点时程≥100ms