金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表建设项目名称
建设单位名称
建设单位联系人联系方式
安全预评价单位评价单位资质证书编号
预评价报告备案单位
建设项目设计单位设计单位资质证书编号
建设项目施工单位
验收评价单位评价单位资质证书编号
预评价报告备案号建设项目生产能力
建设项目总投资其中：安全设施投资
建设项目安全设施试运行状况（可另写附后）：
验收评价意见的落实情况：
建设单位意见：
（盖章）
年月日。