1、腹主动脉粥样硬化 2、双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处
管腔明显狭窄，约 1.8mm 3、腹水、双侧胸腔积液（少量）
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院内病例讨论（2010.3.24）：
难治性高血压的原因： 处理意见：
? 容量负荷过多
? 严格低盐饮食
? 肾动脉狭窄
? 继续下调干体重至52kg
? 交感神经活性亢进
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病例介绍（二）
基本情况
?透析频率： 2次/周 ?透析时间： 4.5h/次 ? 血管通路：左前臂内瘘 ?血流量： 250--270ml/min ? 尿量：无尿 ?“干体重”： 58公斤 ?透析间期体重增长： 3.0-4.0kg ?血压波动： 140-220/80-120mmHg ，透中高
原因分析
? 干体重还不到位 ? 药物选择不合理
? 中大分子毒素对血压 影响
?其他继发性因素： 肾 血管疾病？
处理 ?下调干体重至 54kg ? 调整降压药 ? 血液透析滤过、血液
灌流 ? 肾血管 CTA或造影
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诊疗经过
调整后服药情况
药物名称\时间 硝苯地平控释释片（拜新同） 左旋氨氯地平片（施慧达） 美托洛尔片 特拉唑嗪胶囊 替米沙坦（美卡素） 依那普利片
? 入院查体
Bp：190/100mmHg 消瘦，贫血貌，精神差，生命体征 稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下 肢不肿，神经系统检查无异常。
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病例介绍（五）
辅助检查： ? 头颅CT（2010.3.6）：未见异常 ? 脑电图（2010.3.6）：轻-中度普遍异常 ? 心电图（2010.3.6）：提示心肌供血不足 ? 血常规（2010.3.8）：WBC 4.39×109/L；HGB 90g/L；PLT
血压常见
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病例介绍（三）
降压药物使用情况
药物名称\时间 硝苯地平缓释片（伲福达） 美托洛尔片 特拉唑嗪胶囊 缬沙坦片
早中 40mg 25mg 4mg 80mg
晚 40mg 25mg 4mg
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病例介绍（四）
? 发病情况
患者于2010.3.6因“间断发作四肢抽搐、意识丧失1天” 由门诊透析转入住院。1天前透析中出现上述症状，持续 3-4分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压 180/90mmHg， 透析结束情况稳定，返回家中，次日 16:00，再次发作， 急诊入院。院前半月来多次心衰发作。
? 肾动脉造影及介入治疗
? 睡眠障碍、焦虑
? 应用镇静抗焦虑类药物
? 中大分子毒素蓄积
? 完善检查查找其他影响因素
? PTH过多
? 停服碳酸钙，仍服开同
? 糖尿病血管硬化，动脉顺应 ? 再次调整降压药 性降低
? 血钙水平（开同、碳酸钙）
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诊疗经过—第三次分析调整治疗方案
? 下调干体重 ? 调整降压药 ? 加用盐酸多塞平、 氯丙嗪片 ? 双肾动脉造影（2010.4.2）:左肾动脉正常，右肾动脉僵硬，
中 40mg
4mg
25mg
晚 40mg 37.5mg 4mg 80mg 25mg 2.5mg
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诊疗经过
10天后： ? 体重已经“达标” ? 血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现
血压反弹 至220/120mmHg ? 多次左心衰发作 ? 纳差、食欲不振
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诊疗经过--再次分析调整治疗方案
病例特点
?糖尿病肾病，维持性透析 1年 ?透析不充分，每周 2次 ? 透析间期体重增长较多 ?平时血压控制不佳 ,透析中更高 ? 合并多浆膜腔积液 ? 甲状旁腺功能亢进 ? 心功能不全，近期频繁发生心衰 ? 贫血纠正不理想
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诊疗经过--初次分析制定治疗方案
高血压原因 ? 容量负荷过多 ? 透析不充分 ? 药物不到位
疑难病例讨论
维持性血液透析相关难治性高血压
新乡市第一人民医院 新乡市血液净化中心
张军
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疑难病例
病例介绍
诊疗经过 病例分析
难治性高血压的治疗体会 总结
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病例介绍（一） 基本情况
患者：卫×，男性， 54岁 原发病： 2型糖尿病，糖尿病肾病 首次血透时间： 2009年3月 病史：2型糖尿病13年，发现糖尿病肾病、高血压 4年
未见明显狭窄 ? 复查:
血常规（2010.3.31）： WBC 4.25×109/L，HGB 89g/L， 生化（2010.3.31透前）： K 3.41mmol/L，Na 142mmol/L， Ca2.29mmol/L，BUN 11.26mmol/L，Cr:487mmol/L 胸腔B超（2010.4.8）：双侧胸水（中等量）
注：换掉伲福达、代文、卡托普利
早
中
30mg
2.5mg
37.5mg
4mg
80mg
10mg
晚 30mg 2.5mg 37.5mg 4mg 80mg 10mg
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诊疗经过
调整后1周（2010.3.24 ）： ? 血压控制仍不理想，硝普钠无法停用 ? 反复发生心衰 ? 仍纳差，食欲不振 ?期间双肾CTA（2010.3.23 ）
162 ×109/L ? 生化（2010.3.8透析前）：K 3.5mmol/L；Na 135mmol/L；
Cl:109mmol/L；Ca 1.81mmol/L ；P 2.25mmol/L； Ca*P = 4.0725（mmol/L）2；BUN 14.35mmol/L ； Cr 755mmol/L；PTH 325pg/ml； ? 胸部CT（2010.2.14）：两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包
处理 ?下调干体重 58kg调至55.5Kg ?加强血液透析：每 3天1次 ? 调整降压药
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降压药调整后
药物名称\时间 硝苯地平缓释片（伲福达） 美托洛尔片 特拉唑嗪胶囊 缬沙坦片（代文） 卡托普利片 左旋氨氯地平片（施慧达）
早 40mg 37.5mg 4mg 80mg 25mg 2.5mg
积液
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病例介绍（六）
初步诊断： ? 2型糖尿病
糖尿病肾病 慢性肾脏病 5期 肾性贫血 肾性高血压 高血压脑病
? 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅲ级
? 浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液
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疑难病例
病例介绍
诊疗经过
病例分析 难治性高血压的治疗体会 总结
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