30919-30921
泡沫混合器：22外观正常□23外观不正常□
30922-30923
10
气ห้องสมุดไป่ตู้
体
灭
火
系
统
灭火剂：01卤代烷□02--氧化碳□03氮气□04其它□
31001-31004
控制盘：05有□06无□07故障□08不通电□09位置不当□10无备用电源□1l其它□
31005-31011
储气瓶：12数量：13合格□14未接人系统□15瓶压不足□
31012-31015
喷头(抽查)：16部位：17合格□18脱落□19遮挡□20其它□
31016-31020
11
火
灾
自
动
报
警
系
统
消防中心：01合格□02功能不全□03无声信号□04无备用电□
控制器：05指示灯不亮□06无法巡检□07指示错误□08其它□
31101-31108
区域控制器：09数量：10合格□11无声信号□12无光信号□
12阀门锈死□13启泵按钮失灵□14缺按钮□
30401-30414
05消防卷盘：0l部位：02合格□03无水□04漏水□05损坏□
30501-30505
06消防水泵：01泵编号02合格□03电源不通□
(抽查)04泵故障□05撤掉□06燃料不足□
07标志有误□08备电不能切换□09其它□
30601-30609
30901-30904
泡沫液罐：05数量：06容量□07合格□
08泡沫失效□09储量不足□
30905-30909
泡沫泵：10数量：11合格□12电源不通□13泵故障□
14撤掉□15燃料不足□16标示有误□
17备电不能切换□18其它□、
30910-30918
泡沫发生器(抽查)：19部位：20外观正常□21外观不正常□
20601-20607
07防火卷帘：0l部位：02合格□03影响使用□04变形□
(抽查)05损坏□06缺少联动□07缺少配件□08其它□
20701-20708
08自然排烟窗口：0l检查数量：02合格□03影响使用□
04遮挡□05封闭□
20801-20805
09疏散指示标志：01检查数量：02合格□03缺少□
11001-11003
11重点工种人员持证上岗：01有证□02无证□03落实□04不落实□
11101-11104
12灭火疏散预:01有□02无□03实施演练□04未实施演练□
11201-11204
13消防中心值班：0l在岗□02替岗□03脱岗□04有记录□05无记录□
11301-11305
2
建
筑
防
火
消防监督员：被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(二)
被检查单位或部位
检查时间
2
建
筑
防
火
依
据
建
规
、
高
规
检查项目
代号
05楼梯：01检查数量：02合格□03锁住□04堵塞□05改变□
20501-20505
06防火门：01部位：02合格□03使用不当□
(抽查) 04缺闭门器□05损坏□06关闭不严□07其它□
30807-30810
喷头(抽查)：11部位：12合格□13脱落□14遮挡□15漏水□
30811-30815
试水阀：16部位：17合格□18位置不当□19漏水□
(抽查)20压力显示不足□2l无压力表□22无水□
23水流指示器不报警□24其它□
30816-30824
喷洒泵：25数量：26合格□27电源不通□28泵故障□
01防火间距：01符合要求□02被占有□03不足□
20101-20103
02消防车通道：01符合要求□02被阻塞□03缺少□
20201-20203
03建筑耐火等级与用途：0l符合要求□02不符合要求□
20301-20302
04安全出口：01检查数量：02合格□03锁住□04遮挡□05改变□
20401-20405
10201-10203
03对员工经常的消防安全教育：0l落实□02不落实□
10301-10302
04定期防火检查：01有记录□02无记录□03记录不全□
10401-10403
05整改火灾隐患：01及时□02不及时□
10501-10502
06消防设施定期检测、维修制度：Ol落实□02没有或不落实□
10601-10602
消防监督检查记录表
单位名称：_____________
二零一四年月编制
消防监督检查记录表(一)
被检查单位或部位
检查时间
1
消
防
安
全
管
理
依
据
消
防
法
第
十
四
、
十
六
条
检查项目
代号
01消防安全制度、消防安全操作规程：01有□02无□03不全□
10101-10103
02确定单位、部门、岗位消防安全责任人：01有□02无□03不全□
07疏散通道、安全出口管理：01符合要求□02不符合要求□
10701-10702
08单位建立防火档案：01有且齐全□02不齐全□03没有□
10801-10803
09每日防火巡查：01有记录□02检查无记录□03无检查□
10901-10903
10职工定期消防培训：01有制度且落实□02不定期□03不落实□
04指示错误□05损坏□
20901-20905
其他情况记录：
消防监督员：被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(三)
被检查单位或部位
检查时间
3
消
防
设
施
依
据
消
防
法
、
建
规
、
高
规
检查项目
代号
01消防水箱：01合格□02水位不足□03阀门失灵□04不能补水□
30101-30104
02消防水池：01合格□02充水不足□03无水□04取水口不便□
29撤掉□30示压力不足□31燃料不足□
32压力开关失灵标示有识误□34备电不能切换□
30825—30834
消防监督员：被检查单位主管人员：
消防监督检查记录表(四)
被检查单位或部位
检查时间
3
消
防
设
施
依
据
消
防
法
建
规
高
规
检查项目
代号
09
泡
沫
灭
火
系
统
类型：0l高、中倍泡沫□02低倍泡沫□03液上□04液下□
07水泵接合器：01部位：02合格□03管路不能□04损坏□
(抽查)05阀门锈死□06缺井盖□07无标志□08其它□
30701-30708
08
自
动
喷
水
泵
雾
灭
火
系
统
类型：01闭式□02干式□03雨淋□04预作用□05水幕□06喷雾□
30801-30806
报警阀：07合格□08故障□09零件损坏□10无压力显示□
30201-30204
03室外消火检：0l部位02合格□03损坏□04埋压圈占□
(抽查)05压力不足□06阀门锈死□07无水□08无标志□
30301-30308
04室内消火栓:01部位02合格□03损坏□04压力不足□
(抽查)05漏水□06水带破损□07无水带□08无水抢□
09水枪不配套□10拴箱门打开困难□11无标志□