二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）
三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深 度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2）
四断（判断压疮分期按美国NPUAP2016年更新的 压疮分期）
五录（记录于交班上）
1962年Winter发现皮肤表面的水泡如果不予刺破而保 持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细 胞的移动，从而利于伤口的愈合
1期:指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红。
2期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等) 3期：可见皮下脂肪，可有潜行或窦道。 4期：全层皮肤和组织的损失，可见骨骼、肌腱、肌肉、韧带、软骨
或骨溃疡，可半有坏死组织、窦道、潜行。
筋膜
骨骼
深部组织损伤期
时钟法 头部——0点
0
3cm
6
机械清创后，发现潜行，3点-9 点方向，9点最浅，约2.5cm，5 点最深，约3.5cm，内有黄色坏 死物，有黄色稀薄渗液，量中等， 无味。基底为红色（经棉球擦拭后 有血丝）。
1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面 颌二颞耳三顶枕）
2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区 →腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）
特殊部位如耳廓、脚踝、鼻 梁等无脂肪层部位，较浅的 损伤即可能已达Ⅲ期或Ⅳ期
标尺信息：床号、姓名、住院号、年龄、伤口情况、分
期、部位
伤口的描述：内容包括伤口的部位、形状、长宽、深度、颜色、渗出 液的量与性质、边缘、基底坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况 等。
拍照：光线充足、聚焦、回顾复核、体位一致、取景角度、
局部皮肤完整 呈紫色或黑紫色或有血疱 伴疼痛，局部硬结、凉或热等表现 即使接受最好的治疗，也可能会快
速发展为深层组织的破溃
不可分期
全皮层缺损 伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖 彻底清创后才能确定分期，
可能III期或IV期
固定的焦痂（干燥、附着紧 密、完整且无红肿或波动性） 相当于“机体天然的（生物 的）遮盖物”，不应该被清 除
渗出液
黑色期 黄色期 红色期
伤口分期
粉色期
内层敷料 ＋
外层敷料
清创胶
藻酸盐填充条 溃疡糊
银离子抗菌敷料
溃疡贴 透明贴
泡沫敷料
溃疡粉
溃疡贴 透明贴
①焦痂：生理盐水清洗→用刀片在焦痂上画 “#”字形→涂上清创胶→外贴泡沫敷料或水胶 体敷料→焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创 的方法将焦痂和坏死组织清除。
保持创面温度接近或恒定在人体 常温：37度
细胞有丝分裂速度增加108%
保持伤口局部湿润
1.不会形成干痂，避免再次机械性损伤 2.避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛。
降低感染几率
1.密闭性敷料，对外界微生物具有阻隔作用 2.湿性敷料创面感染率:2.6% 3.传统创面处理感染率：7.1%
伤口治疗发展 新型敷料的应用------
3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手 指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股 骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻 骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背 底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）
一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）
效果，且最经济
外层敷料产品系列
银离子产品
拜尔坦®泡沫敷料
拜尔坦®硅胶泡沫敷料
康惠尔®透明贴/溃疡贴
内层敷料产品系列
拜尔坦®藻酸盐敷料 康惠尔®水胶体油沙
康惠尔®清创胶
拜尔坦®银离子藻酸盐敷料
护护理理要点要点
保护敷料
① 防止继续受压
拜尔坦保护红斑皮肤：
② 合理增加翻身次数 ③ 保持皮肤干湿平衡
重新分布压力、剪切力、减少摩擦力， 提供最佳的微环境，促进良好转归。
②黑色坏死组织：生理盐水清洗→外科清创→ 涂上清创胶→外贴泡沫敷料
处理原则：采用机械清创和自溶清创相结合
清创胶
泡沫敷料
伤口特点：有腐肉、渗出液或感染
处理原则：去除坏死、控制渗出液
康惠尔清创胶/拜尔坦银离子藻酸盐敷料 + 拜尔坦泡沫敷 窦道（潜行）的处理：银离子藻酸盐填 充条
伤口特点：健康血流的肉芽组织， 清洁，正在愈合中 处理原则：继续保证肉芽生长
1、对于浅表轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=B） 2. 在干燥的伤口床治疗中可使用水凝胶敷料，使伤口床保持湿润。（证据强 度=C） 3. 对于疼痛的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=C） 4. 对于没有深度、边界不清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮，可使 用水凝胶片状敷料。（证据强度=C） 5. 对于有深度、边界清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮，可使用无 定形水凝胶状敷料。（证据强度=C） 6. 对于没有感染的肉芽生长期压疮，考虑使用无定形水凝胶敷料。（证据强 度=B）
带来划时代革命
2014国际压疮指南* 推荐泡沫敷料、银离子敷料、水胶体敷料、水凝胶 敷料、藻酸盐类敷料
避免使用纱布敷料处理已经清洗清创过的开放压疮， 因为此类压疮接受过大量临床处理，若在干燥状态 下去除敷料会导致疼痛，同时如果压疮干燥会导致 活组织干燥失水。（SOE=C；SOR= ↑）
1. 对于清洁的II期压疮患者，可在不会导致敷料卷边和融化的某些身体部位 使用水胶体敷料。（证据强度=B） 2. 未感染、浅表的III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（证据强度=B ） 3. 如果粪便渗到敷料下，应更换水胶体敷料。（证据强度=C） 4.对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料胶体敷料下面使用填充敷料，用于来 填补伤口内的死腔。（证据强度=B） 5. 考虑使用水胶体敷料来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位。 （证据强度=C） 6. 在皮肤脆弱部位小心去除水胶体敷料，以减少对皮肤的损伤。（证据强度 =B）
1. 对于中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料。（证 据强度9-=B）
2. 对于感染的压疮，当有同时进行的抗感染治疗时，可使 用藻酸盐敷料。（证据强度=C）
3. 轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗使更换敷料 更容易。（证据强度=C）
4. 如果藻酸盐敷料在规定更换时仍干燥，应考虑延长更换 敷料的间隔，或者更换其他类型的敷料。（证据强度=C）
1963年，Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样 的结论。
1981年，美国加大旧金山分校Kington,Silver,Hunt等 3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大 气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，心 血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。
有利于坏死组织的溶解：
藻酸盐敷料+泡沫敷料
伤口特点：有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段 处理方法：促分期 3 伤口的评估 4 压疮的处理 5 敷料的选择
人体最大的器官 重量：占体重的16% 面积：正常成人1.5~2.0m2 pH值：4.5~5.5，弱酸性 厚度：0.5mm(眼睑部)到4mm(手掌/脚掌)
表皮层
真皮层
皮下组织
下层为筋 膜、肌肉 及骨骼
压疮是活动障碍、慢性疾病及老年患者常见的 严重并发症之一 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域及我们EICU的难题
压力性损伤
是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性 损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他 医疗器械有关的损伤。
症状表现
1.与渗出液水合释放纤维蛋白溶解酶 2.溶解小血管周围纤维鞘，恢复正常营养交换 3.免疫细胞趋化因子，加速清创，维持创面局部微环境 的低氧状态，有利于细胞的增殖分化和移行
维持细胞和酶的活性 细胞快速移行
保留渗出液内的生长因子并促进其释放:
1.刺激成纤维细胞增生 2.巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂
1. 对于渗出性II期压疮和浅表III期压疮可使用泡沫敷料。 （证据强度=B）
2. 对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。 （证据强度=C）
3. 对于疼痛的压疮可使用泡沫敷料。（证据强度=C）
4. 可以将泡沫敷料用于有剪切伤危险的压疮及身体部位上。 （证据强度=B）
没有一种特定敷料可用于整个伤口愈合过程 各伤口性质不同，伤口愈合的过程也不停在变 伤口需动态地仔细准确评估，并灵活运用敷料 适当使用传统敷料 传统敷料及保湿性新式敷料共同合用，各补缺点，以达最佳伤口愈合
范围、换药前、中、后、体现敷料选择
长
二维面积: 长*宽（表浅）
使用测量尺
三维面积
宽
长*宽*深（测量值+解剖深度）
结痂伤口需先去除痂，才能测得
拍照
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴
描述窦道/潜行位置和大小
• 局部组织受损但表皮完整 • 开放性溃疡并可能伴有疼
痛
传统 分期
◆淤血红润期 ◆炎症浸润期 ◆溃疡期
NPUAP 1989分期
◆Ⅰ期 ◆Ⅱ期 ◆Ⅲ期 ◆Ⅳ期
NPUAP 2009分期
◆Ⅰ期 ◆Ⅱ期 ◆Ⅲ期 ◆Ⅳ期 ◆不可分期 ◆(可疑)深部组 织损伤期
NPUAP 2016分期
◆1期 ◆2期 ◆3期 ◆4期 ◆不可分期 ◆深部组织损伤 期
④ 使用泡沫敷料或透明贴保护
II期压疮 “浅层溃疡”如何处理？
护理要点
① 渗液管理 ② 无创保护
敷料
敷料保护
保护皮肤，避免感染
保护皮肤，避免感染
未破的小水疱：直径小于2mm：自行吸收， 减少摩擦，防感染；使用水胶体敷料或泡沫敷 料至水疱自行吸收。