2、安全生产责任制考核表
被考核部门（人）： 时间：
序 号 检 查 项 目 应得分 考核分 备
注
1 是否发生重伤、工伤事故 10
2 是否发生重复和类似事故 10
3 是否发生职工中毒事故 15
4 执行有关安全生产的制度 5
5 开展班组活动 5
6 实施安全质量标准化工作 10
7 修订工艺和安全操作规程 5
8 经常检查工艺纪律执行情况 5
9 生产设备检查和检测工作 10
10 生产现场清洁、文明生产 10
11 消防设施管理 10
12 是否正确穿戴劳保用品 5
计 合 100
被考核部门负责人（签字）： 考核人（签字）：
3、安全生产目标与指标实施情况检查表
检查部门： 时间：
序号 检 查 门部 实施情况 存 在 题 问 整 改施 措 责 任 人 备 注
优 良 合格 差
检查人： 被查部门负责人：
5、安全生产责任制适宜情况评审表
评审时间： 安全生产领导组
班 组
见 意 法律法规责 任 制 制定情况 落实情况 责任制度 执行情况 适宜情况 建议 和 意见 备 注
已落实 未落实 全 面 较全面 不全面 很好 一般 较 差 适 宜 较适宜 不
适
宜
合计
注：评审主要是查看执行情况和听取各班组及专家的意见，如果95%以上认为适
宜的，则定为适宜。不足95%的则认定为不适宜，则需重新修订安全生产责任制。
评审周期为一年两次。
7、安全专项费用使用申请表
申请部门： 部门负责人： 日期： 年 月 日
项目（或物资）名称
项目性质 投资总额
申请理由及效果
工艺及布置说明
项目主要内容
所需主要设备（材料）数
量
完成时间和进度
审批意见 安全部门
财务部门
分管经理
会计师
总经理
备注
1、应列入安全费用的物资名单：
工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、
工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全
绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防
爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类
防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安
全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗
眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全
部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它
安全防护用品
2、应列入安全费用的支出：
教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、
安全评价、培训等费用
18、专业性安全检查记录表（锅炉安全检查）
单位： 设备名称： 吨/小时蒸汽锅炉
检查人员： 检查日期：
序号 检查项 目 检查标准 检查方法 检查评价
符合 不符合及主要问题措施
1 基础 、表面无裂纹1
2、地脚螺栓无松动、无断裂
3、外框架无变形
2 汽包 1、锅筒无变形、无异常
2、无泄漏
3、自动水位准确、无泄漏
4、现场水位准确、无泄漏
3 蒸汽管 道 1、无泄漏
、无振动、无变形 2
3、保温完好
4 压力表 1、蒸汽系统压力表完好
2、给水系统压力表完好
、油系统压力表完好3
、按规定校验4
5 安全阀 、起跳灵敏1
2、正常复位
3、无堵塞
、按规定校验4
6 给水泵 1、电机温度正常
2、轴承温度正常
、润滑油无泄漏3
4、泵体无泄漏
、管道无振动5
7 鼓风机 1、电机温度正常
2、轴承温度正常
3 、润滑油无泄漏
4、风机及叶轮无异响
5、管道无振动
8 引风机 、电机温度正常1
18、专业性安全检查记录表（变电所安全检查）
单位： 设备名称：变电所
检查人员： 检查日期：
序号 检查 项目 检查标准 检查方 法 检查评价
符合 不符合及主要问题措施
1 电气高压控室、 制室 1、门、窗严密
2、电缆进出孔洞封堵严实
3、屏柜清洁、通风良好、无异响
4、屏柜标识清晰
、操作用绝缘工具定检合格5
6、灭火器瓶体完好、压力正常
7、通讯电话畅通
2 变压器本体设 备 、外壳清洁、无油漆剥落1
2、无异常声响
3、无漏油
4、瓦斯继电器内无气体
5、油枕油位正常
6、吸湿器完好、硅胶无变色
7、主变基础无下沉
8、接地、通风良好
3 各项电气 指标 线路电流在额定范围1、变压器、 内
、电压：2
5%KV 10±高压侧：
5%KV 0.4± 低压侧：
5% 三相电压不平衡≤
℃853、上层油温：≤
4、变压器分接开关指示、正常
5、保护装置有定检且合格
保护压板投、退符合定值要求、6
7、一次设备有定检且合格
、定期接地检查合格8
、直流屏正常，无告警指示9
4 监控 系统 、1画面显示与实际开关状态相符
、报警音响装置试验正常2
3、通讯及电度采集检查正常
5 联锁
装置
、联锁装置有定检且合格1
18、专业性安全检查记录表（消防安全检查）
检查时间： 检查人：
检查 项目 检查内容 依据 检查方法 检查结果 备注
防一、火组企业成立防火安全机构，并定期召1. 开会议。
织管
理
贯彻谁主管谁负责的原则，建立各2. 级防火责任制，并有年度消防计划。
有防火重点部位分布图，有健全的3.火灾隐患管理制度，并建立了隐患治 理台账。
对重大危险源辨识正确，并按规定4. 建立管理制度和监控措施。
有专（兼）职消防组织和消防预案，5. 人员基本固定，职责明确。
企业定期进行安全消防检查。公司6.每季度一次、车间一月一次、班组每 天一次。
厂二、区内建构筑物防火 安全 厂总平面布置应按生产过程中火1.灾、爆炸危险性及毒物的危害程度考 虑，布置合理。
2.生产装置通风良好。
建筑物的耐火等级、层数、占地面3.积、通道、防火间距、泄压面积、疏散楼梯、电梯、走道、门等符合规定 要求。
个，且工厂主要出入口不应少于24. 位于不同方位。
厂区内道路应作环形布局，生产区5. 的道路应满足会车要求。
跨越道路的管带、栈桥等，其距路6.面上的净高≥4.5m，并有醒目的限高 标志。
每年雷雨季节前，对避雷装置测试7. 一次，不符合的应予以更新。
生三、产过程中防火 安全 易燃物体与火源之间的安全距离符1. 合规定。
库房储量符合规定，库房有良好通2. 风。
23.库房堆垛之间的主要通道要保持 米以上的安全距离。
输送易燃体的管线应有防静电措4. 施，并保持完好。
电器防雷、防静电措施符合要求。5.
设备设施管线无渗漏。6.
7.安全阀、压力表、温度计、止回阀、 切断阀等完好无损。
严格执行动火（如电焊、气焊等）8. 作业审批制度。
临时用电应办理临时用电票，且手9. 续完善。
不得10.通道进行标记并保证其畅通， 阻碍或堵塞安全、消防通道。
11.禁火区划分明确。
火四、灾应急准备情 况 保持疏散出口畅通，标志清楚。1.
依照有关规定，安装适当的喷水灭2. 火系统，保证有足够的水源。
按消防规定配置符合要求的灭火器3. 材和防护用品。
应五、急培 训 职工每年至少进行一次防火教育和训 练，重点岗位每半年演练一次。
注：此表每半年填写一次。
38、应急救援设施检查、保养记录表
安全生产领导组
序 号 设施名称 检查记录 保养记录 责任人 备注
：
登记时间．
40、应急救援演练与评价记录
组织单位： 记录人：
时间安排 地点
演练方案简述
演练的目的
参加人员
演练前的人员 培训情况
演练设备器材 准备情况
演练过程简述
演练总结并评价应急预案的充分性和有效性
就演练中发现的问题和解决方案提出对应急救援预案的修改
备注 根据公司应急救援预案的要求，公司应该每年至少进行一次应急救援
演练。
41、生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表
单位名称
人联系 联系电话
真传 电子信箱
法定代表人 资产总额 万元
行业类型 从业人数 人
单位地址 邮政编码
根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的：
等预案报上，请予备案。
单位公章）（
日 年 月
43、应急预案评审要素表
评审项目 评审内容及要求 评审意见
封 面 应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、 发
布日期等内容。
批准页 1. 对应急预案实施提出具体要求。 2. 发布单位主要负
责人签字或单位盖章。