首营企业审批表
编号： 填表日期:
企业名称

类别
药品生产企业口

药品经营企业口
拟供品种

详细地址
邮政编码
E-mail
传真

联系人 联系电话

许
可
证

许可证名称 许可证号
企业名称 负责人
许可范围 有效日期
企业地址 发证机关 年 月曰
营
业
执
昭
八、
、

企业名称 注册号
法人代表 经济性质 注册资金
经营范围 经营方式

企业地址 发证机关
质量认证书名称 证书号 有效期限
年 月曰
企业质量保 证
及合法性 的审
核
签名： 年 月 日

米购中心 意见
科主任： 年 月 日
审核意见
药剂科主任： 年 月 日

审批意见
药事管理委员会主任： 年 月 日
首营品种审批表
编号： 填表日期:
通用名称 商品名 剂型 规格 药品生产企业

药品性能、质量、用途、疗效等情况

批准文号 质量标准 GMP 证书号 认证时间
装箱规格 有效日期 储存条件
采购价 批发价 零售价

申请医师签字： 科主任签字：

采购中 心
意见

科主任签字： 年 月 日

药剂科 意
见

科主任签字： 年 月 日
药事管
理委员
会意见
委员会主任签字： 年 月 日