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第二节医疗保险
1、医疗保险的概念 2、医疗保险的特点 （1）出险频率高，保险费率高 （2）赔付不稳定且不易预测 （3）必须保险费率厘定困难，误差大 （4）医疗保险具有补偿性 3、医疗保险的内容 （1）保险期限与责任期限
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（2）保险金额
1)规定总保额
2)规定每次门诊保额
3)规定每日住院保额 4)疾病别限额补偿
限内） • 规定责任期限的意义:有利于保险人控制责任风险;有利于被保
险人的利益得到保障. （3）意外死亡、残废的直接原因或近因（直接原因、近因、诱因）
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• 2、给付方式 • 死亡 • 残废(一次伤害,多处致残;多次伤害;先残后死) • 第三节意外伤害保险的分类与主要险种 • 1、普通伤害保险 • 2、团体人身意外伤害保险 • 3、旅行伤害保险 • 4、职业伤害保险
• 团体健康保险特殊条款
• 协调给付条款、 • 止损条款、 • 惯常合理费用条款
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• 张强有二张团体医疗保险计划，两者都包含 有协调给付条款，每一保单都规定了500元 的自负额和20%的共担额。张强住院医疗费 用为6000元。优先给付计划应付多少保险金 额？第二给付计划应付多少保险金额？
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• 3、意外伤害的构成 • 二、意外伤害保险 • 1、意外伤害概念 • 2、可保风险（不保风险、特约风险、可保风险） 三、特点 • 第二节意外伤害保险的保险责任 • 1、意外伤害保险责任的构成条件 • （1）被保险人遭受意外伤害（客观事实、在保险期内） • （2）被保险人死亡、残废（被保险人死亡、残废；在责任期
第三讲：人身意外伤害险
第一节意外伤害保险的概述 • 一、意外伤害的含义 • 1、伤害（致害物、侵害对象、侵害事实、因果关系） • 2、意外 • （一）事先未能遇见到的伤害发生； • A、被保险人事先无法预见的伤害； • B、被保险人能预见的伤害但疏忽； • （二）伤害发生违背被保险人意愿 • A、客观条件无法避免 • B、因法律、职责上的要求不能躲避
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案例分析：
辛克莱尔是位船长，长期运行于印度西 南部科沁河，因阳光曝晒而患日射病死 亡。生前曾向保险公司投保人身意外伤 害险，并在有效期内，问保险公司如何 处理。
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• 某人投保意外伤害保险，保险金额6000元， 保险期限自1987年6月20日至1988年6月19日。 保险条款规定，责任期限为180天，如丧失 一食指给付保险金额10%.1988年6月10日该 被保险人劳动时右手指被机器切断，立即进 行再植手术。1988年12月7日责任期限结束 时，尚不能断定是否成功，那么保险人应该 如何处理？
（ 3）医疗费用分担 • 1）免赔额 • （绝对、相对、转换免赔、递减、递增免赔） • 2）给付比例 • 3）给付比例与免赔额 • 4）限额给付 • 5）免责期限
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• 3、健康保险的条款
• 一般特殊条款
• 体检条款、 • 观察期条款、 • 等待期条款、 • 免赔额条款、 • 比例给付条款、 • 给付限额条款精品医学 Nhomakorabea10
• 个人健康保险的特殊条款
• 可续保条款、 • 既存状况条款、 • 职业变更条款、 • 理赔条款、 • 超额保险条款、 • 防卫原因时间限制条款
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• 优先给付计划应付多少保险金额？
•
6000（合理医疗费用）
•
— 500（自负额）
• —————————————
•
5500
•
— 1100（共担额）
• —————————————
•
4400
• 第二给付计划应付多少保险金额？
•
6000（合理医疗费用）
• — 4400 （优先给付计划应付金额）
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黄某1996年秋季上学，参加“学平险” 缴付保费5元，保额1万元。次年续缴保 费10元，保额2万元。1997年10月初，黄 某突然发病，全身抽搐，病势凶猛，经 抢救无效死亡，医院认定因狂犬病死亡。 此时其父想起在1997年7月15日，其女儿 曾被狗咬，事后并无症状。对于此事保 险公司如何处理？
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•
6000（合理医疗费用）
•
— 500（自负额）
• —————————————
•
5500
•
— 1100（共担额）
• —————————————
•
4400（保险公司给付金额）
•
30000
• — 2400（4000—500—1100）
• ————————————————
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27600（保险公司给付金额）
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邢某于1997年1月30日投保了福寿安康保险， 其疾病死亡保险金额10万元，意外伤害保险 金额30万元。1997年12月16日，被保险人在 办公室打电话时突然晕倒，经医院抢救无效 死亡，医院诊断为突发性脑血管破裂出血。 经调查，被保险人生前有高血压等病史，保 险公司按照疾病死亡保险金额给付保险金， 但被保险人家属要求按照意外事故保险金额 给付保险金，可以吗？为什么？
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第四讲 健康保险
第一节健康保险的概述
• 1、健康保险的界定 • （1）健康保险的含义 • 中国：健康保险是以人的身体为保险标的，保证被
保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或 损失获得补偿的一种保险。 • 德国：补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的 险种。包括医疗费用保险、住院津贴保险和收入损 失补偿保险。 • 美国：为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的 保险，也包括因疾病或意外事故导致工作能力丧失 所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险。
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1600 （应付保险金额）
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张强在2000年一月购买了一张高额医 疗保险单，保单规定了500元的自负额， 20%的共担额和4000元的止损条款。这 一年张强两次住院，医疗费用分别为 6000元和30000元。保险公司应付多少 保险金额给张强？
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2、健康保险的特征
•（1）健康保险标的、保险事故具有特殊性 •1）健康保险的危险具有变动性和不易预测性 •2）健康保险以人的身体健康为保险标的 •3）健康保险是一种综合保险 •（2）健康保险经营内容具有复杂性 •1）承保标准复杂 •2）确定保费的要素复杂 •3）保险金给付的基础多样性 •（3）健康保险合同具有特殊性 •1）具有补偿的特殊性 •2）不指定受益人 •3）短期合同