质量鉴定标准
低“倍痰镜液检非查 来自肺深>2W部5个BC”/LP
合格的痰
Sq.cell <10个/LP
Sq.cell :WBC <1:2.5
半定量培养----细菌划线计数法
痰培养结果判读
培养结果 相应菌量
（象限） cfu/ml
临床意义
1+ ≤104 多为污染
污染可能大
2+
105± 重复培养（1+污染；
63
发生HAP前90天内抗菌药物使用情况(n=599)
发生HAP前90天内使用过的抗菌药物 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 第一代头孢菌素 氧头孢烯类抗生素 利奈唑胺 青霉素类药物 碳青霉烯类药物 利福霉素类抗生素 头霉素类 硝基咪唑类药物 喹诺酮类药物 四环素类抗生素 第二、三、四代头孢菌素 氨曲南 大环内酯类抗生素 林可霉素类抗生素 糖肽类抗生素 氨基糖苷类抗生素 其他抗菌药物 发生HAP前90天内未使用过抗菌药物
病史
Who
病人的基本情况
临床特点1
When
暴露和发病时间
5W
Where
区分社区和医院
Why
How
发病原因和诱因 病情变化和特点
临床特点
➢病 史 ➢ 症 状 肺部、肺外 ➢体 征 ➢检 查
症状
肺外
临床特点2
肺部
临床特点
➢病 史 ➢症 状 ➢ 体 征 视、触、叩、听 ➢检 查
体征
临床特点3
全身
2+难定；3+为感染）
3+
106±
感染菌可能大 重复2-3+为感染菌
4+ ≥107 多为感染
其它呼吸道标本及标准
经人工气道内吸引(ETA) ≥105 经环甲膜穿刺吸引(TAA) ≥105 防污染样本毛刷(PSB) ≥104 支气管—肺泡灌洗(BAL) ≥103 经胸壁穿刺肺吸引(LA) ≥103
肺炎抗生素治疗原则
CAP初始治疗— 失败原因
➢ 药物不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药 ➢ 病原体特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡
氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病 ➢ 出现并发症：(如脓胸、迁徙性病灶)或存在
影响疗效的宿主因素(如免疫损害) ➢ 非感染性疾病误诊为肺炎
医院获得性肺炎
Hospital Acquired Pneumonia，HAP
• 头孢菌素类：头孢呋辛，头孢噻肟，头孢曲松 • 碳青霉烯类：厄他培南
大环内酯类 • 阿奇霉素、克拉霉素等
呼吸喹诺酮类 • 左氧氟沙星、莫西沙星等
2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识
CAP初始治疗—疗效评价
治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价
➢ 有效：体温 呼吸道症状
➢ 无效：症状无改善 改善 恶化
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯不敏感率约为78.87%； 铜绿假单胞菌对碳青霉烯不敏感率约为74.39%。
刘又62宁等. 中国16家大型教学医院HAP临床调查
非发酵菌产生的高危因素
反复住院病人 入住ICU 反复应用抗菌药物 ……
Lee S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2004, 48: 224-228 Respirology (2007) 12, 787–791
株数 9225 5529
5523
5080 1961 1661 907 734 437 420 395 355 350 320 227
％ 26.91 16.13
16.11
14.82 5.72 4.85 2.65 2.14 1.27 1.23 1.15 1.04 1.02 0.93 0.66
细菌
摩根菌属
肺炎抗生素治疗原则
➢ 治疗尽早抗感染 ➢ 分清社区和医院 ➢ 经验治疗面要全 ➢ 靶向治疗对病原 ➢ 熟悉药理和药效 ➢ 结合实际看指南
尽早 分区 经验 靶向 药性 指南
肺炎分论 CAP HAP
2011年总医院细菌分离率
3 31 5 1
20
9
15
15
1 1413 17
1
数据分析：院内细菌以铜绿假单胞菌 （20%），肺炎克雷伯菌（15%），不动杆 菌（15%），大肠杆菌（17%）为主
指入院时不存在、也不处感染潜伏 期，而于入院48h后在医院（包括老年 护理院、康复院）内发生的肺炎
？ 在医院内获得感染、而于出院后48h
内发病者
医院获得性感染 美国数据
170万医院感染/年，4.5/100住院人次 医院感染相关死亡9.9万人/年，第6死因 花费50-100亿美元/年 HAP或院内血流感染为最主要致死因素
58
中国16家大型教学医院HAP调查前10位致病原
非发酵菌占50%以上！
鲍曼不动杆菌(29.22) 铜绿假单胞菌(20.87) 金黄色葡萄球菌(12.85) 肺炎克雷伯菌(9.68) 白色念珠菌(5.84) 嗜麦芽窄食单胞菌(4.51) 大肠埃希菌(3.34) 阴沟肠杆菌(2.17) 热带念珠菌(1.84) 凝固酶阴性葡萄球菌(1.67)
Public Health Rep. 2007; 122:160–166.
52
HAP发病率
HAP在西方国家居医院感染的第2～4 位， 在我国居第一位
院内HAP发生率在0.5%~1%，而ICU 内发病 率15 %～20 % ,其中接受机械通气患者高达 18 %～60 % ,病死率超过50 %
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Dec 15;184(12):1409-17. Treat Respir Med. 2006;5(1):11-30.
基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素
57 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查
CAP和HAP病原学迥异
肺链 非典型
流感 金葡 副流感
CAP
8.6 5.5 4.4
41.8 32.7
铜绿 金葡 不动
克雷伯菌
肠杆菌
大肠
HAP
28.2
20.1 13.3 12.1 6.2 5.5
1. DMID 2009; 63:52–61. 2. CMI 2008; 14:882–886. 3. DMID 2008; 61:329–338. 4. CID 2010; 51:S81–S87
40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00
中国HAP治疗首先需要覆盖非发酵菌
鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌
61
主要致病原耐药情况
100
90
80
70
60
50
40
78.87
30
20
10
0
鲍曼不动杆菌
74.39
S(%) R+I(%)
铜绿假单胞菌
100.0
社区获得性肺炎
Community Acquired Pneumonia，CAP 在医院外罹患的肺炎
在院外处于潜伏期，而在入院后48小时内发病
？在医院内感染而于出院后发病者
诊断要点
{1/4
+ 1
发热 新症状或加重±胸痛 肺实变±湿罗音 WBC >10× 109/L或
<4× 109/L±核左移
检查：胸部X线影像改变
排除其它相似疾病
男性， 70岁，发热、咳嗽、咳痰3天
既往体健，三天前有受凉史。随后出现 症状。对症服用感冒药，无效。
查体：T 38.5℃，急性热病容，血压正 常、呼吸略快，右中下肺前胸部语颤增 强，叩诊实音，可闻及管性呼吸音，吸 气相有中等湿罗音。心率90次/分，律齐、 无杂音，其余体征阴性。
不动杆菌 洋葱伯克霍尔德 白色念珠菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 屎肠球菌 大肠杆菌 产酸克雷伯菌 肺炎克雷伯 铜绿假单胞 粘质沙雷菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌
2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属
不动杆菌属
铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计
检查：血常规：WBC 12600/uL，N 0.89 Hb 85g/L
CAP抗感染治疗
门诊
确诊CAP
评估要点
住院
基础疾病
基础疾病
无 危险因素 有 有 危险因素 无
PA可能
无
有
基础疾病和附加危险因素
➢心、肺疾病 ➢生活在养老院 ➢近期用抗生素 ➢年龄≥65岁 ➢内科合并症 ➢酒精中毒 ➢免疫低下
诊断 治疗
{ 确诊要点 病情评估要点
{ 抗感染原则 社区、医院
概述
终末细
支气管
肺呼肺
泡 管
吸 性
泡
肺 泡
支原
？
肺炎
肺部感染
病原微生物
肺炎
理化因子 过敏原
各种病原 微生物
肺部感染
肺实质 肺间质
气管 支气管
肺炎和肺部感染的关系
肺炎
肺部感染
发生在终末细支气管远端、 具有气体交换功能的肺组织的感染
发病机制
取决于两个因素： ➢ 病原体 ➢ 宿主因素
发病机制
致病途径： ➢ 空气吸入 ➢ 血性播散 ➢ 局部蔓延 ➢ 定植误吸
分分类类方法多且乱
记住病原和地点
解剖 大叶、小叶、间质性 病程 急性、慢性、亚急性 病原 细菌、病毒、真菌…… 地点 社区、医院、护理院
临床特点
➢ 病 史 5× W ➢症 状 ➢体 征 ➢检 查
CAP主要致病菌
CAP
肺链
非典型
大流环感内酯类8.6