年月日
存在使用不合格食品□
预包装食品标识齐全□
通风、排烟设备运转正常□
工具、用具、容器分类存放□
包房内餐具专柜存放□
标识明显清楚□
按要求设置物品存放架□
具备良好通风、防潮设施□
设置单独采购台账□ 保管标识清楚、明显□ 餐具存放在专门保洁设施内□ 保洁柜使用符合要求□ 留样时间超过48小时□ 留样记录正规□
定温度计□
添加剂管理
落实“五专”□ 使用记录完整□
餐、饮具消毒
餐具落实清洗消毒□ 消毒设施满足要求□
留样管理
保存在冷藏条件下□ 留样量符合要求□
企业负责人签 名（签章）： 监督员签字： 主管领导签
内容 有效期至：
非法取得□ 擅改布局□
建立人员健康档案□ 建立人员培训档案□ 工作服、帽佩戴正常□ 建立出入库登记□ 严格落实索证索票□ 食品卫生容器清洁□ 餐厨垃圾分类存放□ 建立餐厨废弃物回收台账□ 配备洗手、消毒设施□ 配备空气消毒设施并正常运行□ 空气消毒符合要求并记录完整□ 初级食品存放于货架□ 食品容器按规定存放□
餐饮服务食品安全日常监管（双随机）检查表
单位： 地址： 年月 日
监管项目
监管
取得许可□
许可证编号：
许可管理 超项目经营□
超有效期□
未取得有效许可□
从业人员取得健康证明□
人员管理 从业人员进行上岗培训□
设立专取食品安全管理人员□
台账管理
建立进货查验台账□ 物品分类等级□
环境卫生是否整洁□
环境卫生管理 垃圾容器标识明显□
垃圾容器是否密闭□
使用独立隔间□

专间管理 配备专属更衣间□
专人操作使用□
流程管理
食品分池清洗□ 生、熟分开存放□
存在使用超过保质
食品质量管理 期食品□
存在变质食品□
洗、消设备运转正
常□
设施管理
冰箱、冰柜区分使 用、标识明显□
工、用具生熟区分
类标识明显□
物品分类、分架放
置□
库房管理 设置防动物设施□
冷冻、藏库设置规