当前位置:
文档之家› 保险理赔实务-损失补偿原则与理赔应用
保险理赔实务-损失补偿原则与理赔应用
l 在保险公司业务员赵某的推销、劝说下,甲投保了车损险和第三者 责任险,保单上的投保人和被保险人均为甲。
l 保险期间内,甲驾车发生交通事故,卡车全损,甲死亡。事发后, 乙了解到卡车有保险,于是与甲的家人一起向保险公司提出索赔。
l 保险公司认为,甲系被保险人,保险公司只能向甲赔付。而乙不是
保险合同当事人,无权要求保险公司赔偿。并且,因投保车辆属甲
l 定值保险合同成立后,如发生保险事故,标的全损时,无论 其实际价值是多少,保险人都以保单确定的保险价值作为计 算赔偿金额的依据,而不必对保险标的重新估价。若部分损 失,只需要确定损失的比例,该比例与保险价值的乘积,即 为保险人应支付的赔偿金额。
l 与“定值保险”对应的是“不定值保险”,财产保险多为后 者,而前者(定值保险)较多适用于海上保险、国内货物运 输保险、国内船舶保险及一些以不易确定价值的艺术品为保 险标的的财产保险。
1
l 被保险人不服,向法院起诉,要求乙保险公司赔偿厂房损失
180万元。一审法院认定合同有效,由于损失超保额,赔款已
保额为限,判决乙保险公司赔付被保险人150万元。
l 乙保险公司上诉,二审从损失补偿的角度出发,认为被保险 人已从甲保险公司获得赔偿162万元,与实际损失差额18万元, 改判乙保险公司赔偿18万元补足损失。
u保险金额是赔偿的最高限额
保险金额是保险人收取保险费的基础和依据。如果赔偿额超过保险金 额,则会使保险人处于不平等地位。
u以被保险人具有的保险利益为限
被保险人在索赔时,首先必须对受损的标的具有保险利益,而保险人 的赔付金额也必须以被保险人对该标的所具有的保险利益为限。
例如:某银行开展住房抵押贷款,向某贷款人贷出款额30万元;同时, 银行将抵押的房屋投保了30万元财产险。半年后,保险房屋发生火灾, 贷款人此时已还贷10万元。则银行在该房屋上的保险利益只剩20万元, 尽管房屋的实际损失及保险金额均为30万元,银行也只能得到20万元 的赔偿。
l 重置价值保险可抵御通货膨胀带来的价格提升,但由于 不扣折旧相当于出险后“以旧换新”,容易引发道德风 险,因此在承保时应谨慎,特别是对于老旧设备,需严 格控制按重置价值投保或附加“重置价值保险条款”
l 人寿保险:是一类如果被保险人死亡,保险人按事先 约定的保险金额赔偿给受益人的定值保单。
l 人的生命是难以用货币衡量的,当发生保险事故时, 不论其持有几份人寿险保单,被保险人或受益人都可 获得全部赔偿(多重给付)。因此,人寿保险是损失 补偿原则的一种例外。
l 重复保险分摊方式: (1)比例责任分摊方式(保险金额比例分摊制) (2)限额责任分摊方式(赔款金额比例分摊制) (3)顺序责任分摊方式 (签订保单顺序分摊制)
l 重复保险必须具备的条件: 同一保险标的及同一可保利益 同一保险事故 同一保险期间
l 代位追偿原则是在保险标的遭受保险责任事故造成损失时, 依法应当由第三者承担赔偿责任时,保险人自支付保险赔 偿金之日起,在赔偿金额的限度内,相应取得向负有责任 的第三者请求赔偿的权利。
l 保险人行使代位求偿权的三个前提条件: ü 第一,保险标的损失属于保险责任,同时是由于第三者行
为所致。 ü 第二,被保险人未放弃向第三者责任方的赔偿请求权。 ü 第三,保险人取得代位求偿权是在按照保险合同履行了赔
偿责任之后。
l 代位求偿权的例外:标的是人的寿命或身体,如果被保险 人在保险事故中致残或身亡,既可获得保险金,也可获得 第三者侵权方的赔偿,在此情形下,保险人不享有向第三 者追偿的权利。
ü 甲作为卡车的共有人之一,虽然仅享有该车辆的部分所有权,但 其实际保管和经营该车辆,故其对该车具有保险利益。保险公司 认为甲仅就其出资额享有保险利益,未考虑其管理经营权也属可 保利益,是存在偏颇的。
ü 虽然乙享有该车辆的部分所有权,但鉴于其并非保单上的被保险 人,故乙并不享有保险金的请求权。即从法律程序上,乙不享有 原告资格,无权请求保险金。从这点来说,保险公司是对的。
l 某企业向甲保险公司投保总价值200万的厂房,保额200万。 一个月后,企业因向银行贷款,将厂房抵押,按要求又向乙 保险公司投保该厂房150万。保单免赔额均为10%。
l 某日,该厂发生火灾事故,厂房全损180万。被保险人向甲保 险公司索赔,获得赔款162万,后又要求乙保险公司赔偿。
l 乙保险公司获悉甲保险公司已进行赔偿,遂以损失补偿,不 能重复获利为由提出拒赔。
2
与乙共有,甲仅对其出资额部分享有保险利益,故保险公司只能赔 偿甲出资额部分赔款。
l 乙与甲的家人均表示不能接受,遂向法院起诉。法院经审理认为, 由于甲负责该车的驾驶及实际运营,故可以认定甲对投保车辆具有 完全的保险利益,保险公司主张部分赔付不能成立。
l 同时,投保车辆属甲与乙共有,甲仅对投保车辆享有部分所有权, 因此甲不能获得全部赔款,而应将保险赔款按出资比例进行分配。
l 定值保险从以赔偿实际损失为本质的损失补偿原则的角度看, 该保险是损失补偿原则的一种例外。
l 重置价值保险:是指以被保险人重置或重建保险标的所 需费用或成本确定保险金额的保险。被保险人可以按照 超过财产实际价值的重置价值来投保。
l 财产保险附加“重置价值保险条款”,相当于投保重置 价值保险。
l 由于这种保险在确定损失赔付金额时不扣除折旧,而按 重置成本确定损失额,所以,对于损失补偿原则而言, 也是一种例外。
ü 本案涉及损失补偿原则的重复保险分摊,一审法院对损失补偿原 则理解不全面,只考虑了其中的损失补偿以保险金额为限,未考 虑重复保险问题,因此判赔150万,将使被保险人获得总计312万 的赔偿,超出其实际损失。这显然是错误的。
ü 二审法院的判决乙保险公司补足被保险人损失差额18万元,相当
于采用了重复保险顺序责任分摊的方式,判决相对合理。但还是
分析:
ü 如果采取另外的分摊方式,甲保险公司承担的赔款将大幅下降。
u 比例责任分摊方式:按保险金额比例分摊 甲赔款=180*200/(200+150)*(1-10%)=92.57万 乙赔款=180*150/(200+150)*(1-10%)=69.43万
u 限额责任分摊方式:按独自赔款金额比例分摊
(1)第一损失赔偿方式(第一危险赔偿方式) 即在保险金额内,按照实际损失赔偿。当损失金额小于或等 于保险金额时,赔偿金额为损失金额;当损失金额大于保险 金时,赔偿金额等于保险金额。该方式多用于家庭财产保险。
(2)比例计算赔偿方式 按照保险金额和出险时保险价值的比例来进行赔偿。计算公 式为:赔偿金额=损失金额*保险金额∕出险时标的保险价值。 该方式为多数财产保险所采用。
l 委付是一种所有权的代位。与代位求偿权不同,保险人 一旦接受委付,就拥有了该受损标的之所有权。处理该 受损标的所得的一切收益,均归保险人所有,即使该利 益超过保险赔款,仍归保险人所有。
l 委付必须经过保险人承诺才有效,接受与不接受的主动 权在保险人处,但委付一经保险人接受,则不可撤销。
损失赔偿方式是损失补偿原则的具体应用,财产保险赔偿方 式主要有:
(1)先计算独自赔款:甲独自赔款=180*(1-10%)=162万
1
乙独自赔款=180*(1-10%)˃150万=150万 (2)按独自赔款比例分摊:
甲赔款=180*162/(162+150)*(1-10%)=84.12万
乙赔款=180*150/(162+150)*(1-10%)=77.88万
l 甲和乙共同出资购买卡车一辆,其中甲出资3万元,乙出资5万元。 双方约定甲负责卡车驾驶,乙负责联系业务,所得利润按双方出资 比例分配。
u 二是被保险人可获得的补偿量,仅以其保险标的遭受的实际损失 为限,即保险人的补偿恰好能使保险标的在经济上恢复到保险事 故发生之前的状态,而不能使被保险人获得多于或少于损失的补 偿,尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的利益。
u以被保险人的实际损失为限
即当被保险人的财产遭受损失后,在处理赔案时,应以出险时的实 际价值或市价为准,按照被保险人的实际损失进行赔付。
除上述3个例外情况,部分观点对于施救费用的赔偿,
也认为是一种例外。原因是施救费用的赔偿需另行计算, 以保额为限,这样,保险人只收了一个保险金额的保费, 却要承担两个保险金额的赔偿责任,也即扩展了损失补 偿的额度,因此也是损失补偿原则的例外。
l 定值保险是指保险合同双方当事人在订立保险合同时,明确 约定保险标的的价值,并以此为保险金额的一种保险。
2
ü 虽然乙不享有保险金请求权,但并不意味着其不享有保险金的受 益权。由于财产保险适用损失补偿原则,即被保险人不能通过保
险赔偿而额外获益。保险事故发生后,如果甲的家人独享保险赔
款,将违背损失补偿原则,故应将保险赔款按照甲乙双方的出资
比例进行分配。
ü 因此,保险公司应当按照保险合同约定的进行全额赔偿。本案法 院的判决是公平,合理的。
LOGO
损失补偿原则是指保险合同生效后,如果发生保
险责任范围内的损失,被保险人有权按照保险合同的约定, 获得全面、充分的赔偿;保险赔偿是弥补被保险人由于保 险标的遭受损失而失去的经济利益,被保险人不能因保险 赔偿而获得额外的利益。
两层含义:
u 一是只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济 损失时,保险人才承担损失补偿的责任;否则,即使在保险期限 内发生了保险事故,但被保险人没有遭受损失,就无权要求保险 人赔偿。
存在一定的争议,即保单约定了10%的免赔,甲公司赔款162万已
经完全补偿被保险人损失了(10%免赔18万是被保险人应自行承
1
担的)。 ü 顺序责任分摊方式对第一顺位保险人(甲保险公司)有失公平,
在理赔实务中很少采用这种分摊方式。
ü 本案中由于甲保险公司理赔时未掌握乙保险公司也有承保,按独 自承保进行理赔,使自身限于被动。如果理赔时就了解到存在重 复保险,则可采取较为合理的分摊方式,以减少自身的赔款。