第一章中枢神经系统疾病介入治疗常规第一节颅内动静脉畸形栓塞术一、适应证1.位于功能区或底节区，手术切除风险较大。

2.血管畸形较大，手术切除困难。

3.病人不愿意接受手术治疗者。

二、禁忌证有严重出血倾向或凝血功能障碍的病人，经处理不能纠正。

三、术前准备1.血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。

2.必要时行心电图、胸透及其它相关检查。

3.术前镇静及必要时应用抗癫痫药4.术前6小时禁食水。

5.向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。

四、必备设备及器械1.具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。

2.动脉造影机。

3.Seldinger's穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。

4.动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。

5.指引导管，包括交换导丝及指引导管。

6.微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。

7.栓塞材料，包括液体栓塞材料及固体栓塞材料，如NBCA（α-氰丙烯酸正丁酯）；显影剂碘苯酯、超液化碘油或钽粉。

8.其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。

9.手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。

五、血管内治疗基本步骤1.根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。

2.局部消毒铺巾。

3.股动脉Seldinger's穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。

4.系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。

出血急性期慎用抗凝剂。

疑术中需立即用鱼精蛋白中和肝素。

5.行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。

6.将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。

通过指引导管向病变部位送入微导管，在操作微导管时保证指引导管及微导管内保7.持持续滴注。

8.微导管到位后微量造影或“冒烟”证实微导管位于畸形团内，也不能越过畸形血管团进入引流静脉。

若不能排除正常血管的存在则不能用液体栓塞材料进行栓塞治疗。

9.根据畸形血管的流量及流速选择NBCA胶与碘苯酯的比率（碘苯酯用于显影并延缓NBCA的凝聚速度）。

当流速过快时可以选择用纯胶栓塞，此时可用金属钽粉作为显影剂。

10.注入NBCA前，再一次“冒烟”证实微导管没有移位后，用5%的葡萄糖冲洗微导管腔（非电解质溶液能阻止NBCA的聚合）。

11.根据畸形团内血液的流速及NBCA的浓度掌握NBCA的注入速度，注射时注意NBCA流向，尽量减少或避免栓塞剂进入肺及停留在引流静脉。

一旦认为注入足量后应立即连同微导管及指引导管一并撤出。

12.重新选择造影，评价栓塞情况，必要时重复上述栓塞步骤。

13.血管畸形合并动静脉瘘及血管瘤样扩张时，可用微弹簧圈作为栓塞材料畸形栓塞。

送入微弹簧圈时，务必使导管进入动静脉瘘或瘤腔内。

14.单纯动静脉瘘时，可选用弹簧圈进行栓塞。

15.外科手术术前栓塞时，可选用比较安全的丝线作为栓塞材料。

16.其它材料，如PVA，CAP等等也可作为栓塞材料。

六、术后处理1.压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后继续人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。

2.观察足背动脉搏动情况。

3.对栓塞后可能出现的头痛等情况进行对症处理。

4.当栓塞面积较大且病人术后出现头痛时，要考虑术后的过度灌注综合征，在给予病人常规处理时适当降低病人的血压。

5.术后静脉用抗生素及激素，预防感染及异物反应。

七、治疗技巧1.尽量选择口径细小的漂浮导管，这样容易使导管进入畸形团内。

2.注入NBCA时不必过分慌张，当注入30%左右浓度的NBCA时，栓塞剂一般不会立即凝聚，它可能随着血流进一步在畸形团内弥散，因此，见NBCA堆积在导管附近时，不要怕粘管而立即撤出，可以稍等数秒，待NBCA弥散后进一步注入。

3.当畸形团较大时，应考虑术中降低病人的血压（正常的2/3左右），以防术中正常灌注压突破的发生。

4.有时栓塞剂溜入肺部在所难免，病人这是会出现剧烈的咳嗽，此时可给予病人吸氧及静脉应用地塞米松处理。

过多的NBCA溜入肺部时会造成比较严重的后果，应尽量避免。

第二节颅内动脉瘤的血管内治疗术一、动脉瘤囊内栓塞（一）适应证急性破裂出血的动脉瘤，手术风险较大者。

1.2.由于动脉瘤的解剖位置原因，手术入路困难。

3.病人一般状况较差，接受开颅手术风险较大。

4.病人不愿意接受开颅手术。

（二）禁忌证1.有严重出血倾向或凝血功能障碍的病人，经处理不能纠正。

2.梭型动脉瘤无法囊内栓塞。

3.严重血管痉挛。

（三）术前准备1．血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。

2．必要时行心电图、胸透及其它相关检查。

3．术前镇静及必要时应用抗癫痫药4．术前6小时禁食水。

5．向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。

（四）必备设备及器械1.具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。

2.动脉造影机。

3.Seldinger's穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。

4.动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。

5.指引导管，包括交换导丝及指引导管。

6.微导管及导丝，包括漂浮导管或/和导引导管。

7.其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。

8.手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。

9.动脉瘤囊内栓塞材料，如GDC。

10.宽颈动脉瘤球囊辅助囊内微弹簧圈闭塞时必备的球囊及球囊导管系统。

11.宽颈动脉瘤或梭型动脉瘤血管内支架结合微弹簧圈治疗时必备的血管内支架及支架推送系统。

（五）血管内治疗基本步骤（GDC栓塞）1.根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。

2.局部消毒铺巾。

3.股动脉Seldinger's穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。

4.由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。

给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。

动脉瘤出血急性期栓塞治疗术中不必肝素化。

5.行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。

6.将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。

在导引导丝的导引下将微导管送入动脉瘤内。

指引导管造影证实微导管头端位于动7.脉瘤内。

8.根据动脉瘤的直径及形态选择合适的微弹簧圈。

第一个微弹簧圈的直径尽量与动脉瘤的直径相当，这样在送入后能形成网篮状结构，更好地封闭动脉瘤颈。

9.缓慢送入微弹簧圈，在微弹簧圈输送过程中应保证微导管内有肝素持续冲洗。

10.当微弹簧圈完全送入动脉瘤内后，指引导管造影，证实微弹簧圈位于动脉瘤腔内，载瘤动脉无狭窄，且远端动脉无缺失后解脱微弹簧圈。

11.根据动脉瘤的填塞情况决定是否继续送入微弹簧圈，送入过程同上。

动脉瘤微弹簧圈栓塞的原则是尽量使动脉瘤腔内致密填塞。

12.微导管撤出前应将微导丝送入微导管内，以防微弹簧圈未完全送出微导管或微弹簧圈与导管头端粘连。

13.微导管撤出后再次行指引导管造影，观察动脉瘤栓塞情况及载瘤动脉和其远端的血管显影情况。

（六）术后处理1.保留动脉鞘（肝素封管）及肝素化24小时。

2.拔除动脉鞘前中和肝素。

拔管后压迫穿刺点10-15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。

3.观察足背动脉搏动情况，必要时调整穿刺点的压力及其它处理。

4.对栓塞后可能出现的头痛等情况进行对症处理。

（七）治疗技巧1.为了使微导管更容易送入动脉瘤腔内，根据载瘤动脉及动脉瘤与载瘤动脉的角度将微导管及微导丝做一定的弯曲很有必要。

2.利用DSA的“路途”（ROADMAP）功能能使导管操作更加容易。

3.当微导管或微导丝穿破动脉瘤时，不要轻易地将微导管撤出。

正确的做法是送入微弹簧圈，利用弹簧圈封闭破口，之后将微导管回撤入动脉瘤腔内继续填塞。

术后按SAH治疗。

二、载瘤动脉闭塞术（一）适应证1.由于动脉瘤的形态结构原因，无法进行动脉瘤囊内栓塞而保留载瘤动脉通畅。

2.巨大动脉瘤行囊内栓塞后无法解除占位效应或使占位效应加重者。

3.假性动脉瘤。

（二）禁忌证：Mata试验或球囊闭塞试验（BOT）阳性者；脑血管造影交叉压迫试验侧枝循环代偿不良者。

（三）术前准备1.血常规、出凝血时间及肝肾功能检查。

2.必要时行心电图、胸透及其它相关检查。

3.术前镇静及必要时应用抗癫痫药小时禁食水。

6术前 4.5.向病人家属或组织交代病情，签订手术志愿书。

6.前循环动脉瘤术前交叉造影，了解闭塞患侧载瘤动脉后的代偿情况。

（四）必备设备及器械1.具备麻醉及抢救设施、药品的导管室。

2.动脉造影机。

3.Seldinger's穿刺器械，包括局部麻醉剂，动脉穿刺针及动脉鞘。

4.动脉造影器械，包括造影管，导引导丝。

5.指引导管，包括交换导丝及指引导管。

6.其它附件，包括注射器，Y型接头，连接管，三通接头等。

7.手术包，包内至少应包括敷料，消毒钳，止血钳，手术刀及刀柄，小药杯，弯盘，不锈钢盘等。

8.可脱球囊及球囊导管。

9.球囊撑开镊子，眼科剪刀。

（五）血管内治疗基本步骤1.根据病人情况选择局部麻醉、镇静或全身麻醉。

2.局部消毒铺巾。

3.腹股沟韧带下约3厘米行Seldinger's穿刺（或颈动脉穿刺），导入动脉鞘，用空针抽出动脉血证实动脉鞘位于动脉内，动脉灌注系统持续向动脉鞘内滴注生理盐水或肝素盐水。

4.由动脉鞘或静脉通路给予肝素进行系统抗凝（约60单位/公斤体重/小时）。

给药后每一小时检查ACT一次，控制ACT为正常的2-2.5倍，病人发生出血情况时，立即停止肝素，并用同等剂量鱼精蛋白中和肝素（一只2ml的肝素为100mg，12500国际单位）。

动脉瘤出血急性期栓塞治疗术中不必肝素化。

5.行动脉造影（局部或全脑），了解正常及病变部位血管的走行、形态、分布、血管间吻合、毛细血管的染色、静脉及静脉窦的显影及显影时间等各种情况。

行交叉动脉造影，了解患侧代偿情况。

6.将指引导管送入患侧颈内动脉、颈外动脉或椎动脉内。

7.装配可脱性球囊导管，将球囊固定在微导管上。

8.将可脱性球囊导管送入颈内动脉或椎动脉，使球囊到达动脉瘤开口处近端。

9.用造影剂充盈球囊后指引导管造影观察颈内动脉造影剂滞留情况及颈外动脉情况（颈内动脉动脉瘤）10.观察病人至少15分钟，看病人是否能够接受，并检查病人神经功能11.如果15分钟后病人无不良反应，解脱球囊。

12.用同样的方法送入第二枚球囊，在第一枚球囊近端堵塞载瘤动脉。