医院感染监测信息上报记录1.医院感染病例监测（表一）2..环境卫生学监测3.手术切口监测4.呼吸机相关性肺炎的监测5.泌尿置管的监测6.血管相关性血流感染监测7.新生儿的监测8.ICU患者的监测9.多重耐药菌的监测10.抗菌药物的合理应用表一医院感染管理个案登记表入院诊断：[ ]出院诊断：愈合：治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ]医院感染：有[ ] 无[ ] 感染日期：年月日医院感染部位：上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ]医院感染病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ]医院感染危险因素：泌尿道插管是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]动静脉插管是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]使用呼吸机是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]气管切开是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]血液透析是[ ] 否[ ]免疫抑制剂是[ ] 否[ ]肾上腺糖皮质激素是[ ] 否[ ]放射治疗是[ ] 否[ ]化学药物治疗是[ ] 否[ ]手术手术切口Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级甲[ ] 乙[ ] 丙[ ]手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ]手术部位浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[ ] 否[ ]目的治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ]联用一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ]治疗使用抗菌药物病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日主管医师签名：出院日期：年月日表二手术部位感染监测登记表一、基本情况：科室：姓名：性别：男女年龄：岁月天：住院号：床号：入院日期年月日出院日期年月日入院诊断：二、手术情况：诊断：手术类别：手术名称：手术日期年月日手术类型： [择期急诊] 麻醉类型：全麻硬膜腰麻局麻手术者：手术时间：开始时分结束时分切口分类 ：[ 1 2 3 4 ] ASA 评分：（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ） 危险因素：（ 0 1 2 3 ） 植入物：是 否 腔镜手术：是 否 术中出血量： ml 术中输血：无 有( ml)三、抗菌药物使用情况： 术前、术中用药药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 预防用药 治疗用药 地点 执行人术后用药四四、医院感染情况：手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口 器官/腔隙感染日期： 年 月 日 药品名称 剂量 方式 用法 开始时间 停药时间 药品名称 剂量 方式 用法开始时间 停药时间五、细菌学检验：细菌培养： 有 无 标本名称： 送检日期： 年 月 日 涂片结果： 培养结果及药敏：病原菌1： 敏感S 耐药R 病原菌2： 敏感S 耐药R 病原菌3： 敏感S 耐药R调查者 登记日期 年 月 日 表三 留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表科室： 床位： 住院号： 姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁入院日期： 年 月 日 出院日期：年 月 日 入院诊断： 1. 2. 3. ？院内感染：是 否 感染日期： 年 月 日 危 险 因 素基础疾病： 1.昏迷 是 否 2.糖尿病 是 否 3、躁动 是 否接受手术： 是 否 使用皮质激素：是 否 有皮肤破损： 是 否 动静脉插管： 是 否 膀胱冲洗 ： 是 否 膀胱冲洗次数： 次/日膀胱冲洗选用品种： 生理盐水 抗菌药物 其他 ？尿道口清洁：是否导尿管更换次数：导尿管堵塞：从未发生曾发生次抗生素使用名称：抗生素使用天数：一联天二联天三联天四联以上天距留置尿管前最近一次尿Rt时间：结果：病原学检查：是否病原菌：送检时间：填表人：填表时间：年月日表四ICU中心静脉置管监测调查表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日转入ICU的日期转出ICU的日期转至科室疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）转出ICU后48h内是否带管：（是否）导管相关性血流感染：（是否）感染日期年月日中心静脉置管固定的方法：（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）是否通过中心静脉进行胃肠外营养：（是否）中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白g外科手术（是否）其他部位感染（有无）易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它其他侵袭性操作：泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它病原学检验：否是检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：外周血送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉血送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无导管尖端送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无调查日期年月日调查者：表五血透室中心静脉置管监测调查表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）中心静脉置管固定的方法：（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白g外科手术（是否）其他部位感染（有无）易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床病原学检验：否是检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：外周血送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉血送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无导管尖端送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：表六ICU患者日志监测月份：年月报告日期：年月日注1、新住进患者数指当日新住进ICU的患者数；住在患者数指当日住在ICU•的患者数,包括新住进和已住进ICU的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数,指当日使用的患者数。
2、月合计为ICU患者日志各项的累计。
表七新生儿病房日志监测月份：年月日期BW <=1000g BW 1001g~1500g BW 1501g~2500g BW >2500g 新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d新入住新生儿数a已入住新生儿数b脐中心静脉置管数c使用呼吸机数d12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数b：指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。
c 指当日应用该器械的新生儿数。
若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。
d：指当日应用该器械的新生儿数；表八潍医附院新生儿病房医院感染监测表科室：住院号：床号：姓名：性别：男女天数：出生体重（≤1000g 1001~1500 g 1501～2500g ＞2500g）感染日期：年月日感染部位：危险因素：（中心静脉插管、使用呼吸机）细菌学检验：细菌培养：有无标本名称：送检日期：年月日培养结果及药敏：病原菌1：敏感S 耐药R 病原菌2：敏感S 耐药R病原菌3：敏感S 耐药R 调查者登记日期年月日表九呼吸机相关性肺炎调查表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日插管日期：年月日拔管日期：年月日疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）导管类型插管日期拔管日期或转出日期插管操作者①经鼻插管①麻醉师②经口插管②ICU医师③气管切开③外科医师④内科医师⑤急诊医师⑥护士呼吸机相关性肺炎：（是否）感染日期年月日易感因素：①原发疾病：糖尿病、癌症、血液病、肾病、肝硬化、；②身体状况：免疫功能低下、昏迷、长期卧床、营养不良；③治疗状况：免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、透析、器官移植。
病原学检验：否是标本名称：检验方法：镜检、培养、血清学；送检日期：年月日；病原学检验结果：阴、阳、无药敏试验结果：培养结果及药敏：病原菌1：敏感S 耐药R病原菌2：敏感S 耐药R 病原菌3：敏感S 耐药R调查日期：调查者：。